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대법원이 적정성 평가에 따른 환류처분 등 페널티가 적법하다고 판결을 내렸다.
28일 건강보험심사평가원은 지난 2013년 진행된 제5차 입원급여 적정성 평가와 관련해 요양병원이 제기한 환류대상통보 처분취소 소송에서 최종 승소했다고 밝혔다.
심평원은 약 1100개 요양병원을 대상으로 요양병원 입원급여 적정성 평가를 실시하고 A요양병원에 대해서 “평가 결과 구조부문․진료부문에서 모두 하위 20% 이하에 해당한다”는 이유로 환류처분을 내렸다.
환류처분은 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과가 구조 및 진료부문 모두 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원에 대해 ‘의사나 간호인력 확보에 따른 입원료 가산’ 및 ‘물리치료사 등 필요 인력 확보에 따른 별도 보상’에서 제외하는 처분을 의미한다.
이에 A요양병원은 ▲의견제출 기간 및 이유 제시의 부족 ▲가감지급금액 범위 위반(가감지급기준 고시 제11조제1항) ▲지역별 특성을 고려하지 않은 평가군 분류(가감지급기준 고시 제3조제1호) ▲구조부문 조사방식의 위법성을 근거로 환류처분의 위법성을 주장했다.
하지만 1심, 2심 법원은 처분 전(前) 의견제출 기간(15일)을 충분히 부여하고 환류처분 근거와 이유를 충분히 제시했을 뿐만 아니라 실제 원고는 아무런 장애 없이 의견을 제출했다는 점을 근거로 원고 의견을 일축했다.
특히 환류통보와 가감지급은 처분의 근거 규정·성격 및 대상·내용이 달라 서로 별개이므로 환류처분에는 가감지급처분 관련 규정(가감지급기준 고시 제11조)이 적용되지 않는다는 심평원측 의견이 받아들여졌다.
대법원 역시 동일한 맥락에서 “허위자료 제출의 유혹이 있을 수 있다는 가능성만으로 조사 방식이 위법하다고 볼 수 없다”고 판결했다.
이와 관련, 심평원 변창석 법무지원단장은 “이번 대법원 판결은 원심판단이 타당했음을 인정하고 2013년도(5차) 요양병원 적정성 평가가 대상 선정, 방법 및 절차에 아무런 법적 하자가 없음을 최종적으로 확인해 준 것”이라고 밝혔다.
이어 “과거 요양병원 적정성 평가 사업 초기에 드러난 절차상의 문제점을 보완하기 위해 제도를 정비하는 등 노력을 인정받은 것”이라며 “다른 요양급여 적정성 평가 사업에도 긍정적 영향을 미칠 것으로 보인다”고 덧붙였다.
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