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실손보험 영역에서 이른바 ‘나이롱 환자’를 잡기위한 보험사기 방지 특별법이 지난 3월 제정되고 9월 시행을 앞두고 있다. 그 중심에 건강보험심사평가원의 ‘입원 적정성’ 심사가 명시돼 논란이 가중될 것으로 보인다.
지금도 실손보험사가 금융감독원을 거쳐 검찰과 경찰에 보험사기에 대한 수사를 의뢰하면, 심평원이 자료를 제출하는 형태로 공공기관 심의를 하고 있는데 굳이 특별법에 관련 내용이 들어간 것은 의료기관에 대한 압박으로 해석될 여지가 있다는 것이다.
최근 심평원 공공심사부가 집계한 자료에 따르면, 수사기관의 의뢰를 받아 진행한 입원 적정성 심사건수가 2012년 111개 기관·4456건에서 2015년 416개 기관·1만9271건으로 늘어났다.
특히 올해는 심사가 급증하고 있다. 2016년 2월까지 진행한 심사가 125개 기관·6049건으로 파악됐다. 2012년 전체 건수보다 2개월간 심사한 사례가 더 많다는 것이다.
오는 9월 특별법이 시행되면, 실손보험사-수사기관-심평원 간 공조체계로 의료기관에 대한 심사가 대폭 늘어날 것으로 예상된다.
여기서 발생하는 문제는 심평원이 건강보험의 영역을 넘어 과도하게 실손보험사의 이익을 대변하기 위한 기관으로 변하게 될 것이라는 우려다.
이와 관련, 대한의사협회 관계자는 “근본적으로 심평원은 건강보험 테두리에서 움직여야 한다. 현재 진행하고 있는 재원일수 관리 등 업무와 달리 실손보험사의 요청에 의해 그들의 이익을 보장하기 위한 행보는 올바르지 않다”고 지적했다.
이어 “지금까지는 보험사기와 관련한 소송이 발생할 시, 환자의 동의를 구하고 심평원에 자료를 요청해야만 했는데 특별법이 제정되면서 이러한 절차가 사라지게 될 것”이라고 언급했다.
즉, 보험사기임을 입증하는 절차가 간소화되면서 심사자료 제공이 수월해진다는 것이다. 결국 실손보험사에게는 이득이, 의료기관에는 압박이 가중된다는 분석이다.
이 관계자는 “이미 실손보험사들이 개입해 과잉진료라고 매도하는 경우가 많은 상황인데, 심평원이 힘을 실어준다면 가뜩이나 어려운 일차의료기관의 불만은 더 커지게 될 것”이라고 내다봤다.
그는 또 “오해의 소지는 있지만 심평원이 고유의 업무범위를 벗어나 금융당국 요청에 의해 ‘몸집 부풀리기’를 하고 있는 것”이라며 “의료계를 위한 최소한의 방어선이 없어지고 있다”고 비판했다.
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