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울산지방법원
제 1 행 정 부
판 결
사 건 구합 2015 5478 진료비부당이득징수결정처분 취소 청구의 소
원 고 의료법인 00의료재단 서울 중구 청파로 449-1 (중림동)
대표자 서00
소송대리인 변호사 박종현
소송복대리인 변호사 김정일
피 고 근로복지공단 대표자 이사장 이재갑
소송수행자 주소영
변 론 종 결 2016. 4. 21.
판 결 선 고 2016. 5. 12.
1. 주문
피고가 2014. 7. 11. 원고에 대하여 한 진료비 부당이득 징수결정 중 산소흡입료 6억8777만640원과 처치료 138만5490원, 가산식대 3663만6000원 부분을 취소한다.
2. 처분의 경위
1) 원고는 1992. 8. 1. 산업재해보상보험(이하 ‘산재보험’이라고 한다) 의료기관으로 지정됐고 밀양시 소재 298병상 규모의 진폐전문 의료기관인 00종합병원(이하 ‘이 사건 병원’이라고 한다)을 운영해왔다.
2) 피고는 원고에게 지급된 2013년도 진료비가 유사 의료기관보다 높은 사실을 발견하고, 원고를 정기 현지 조사대상으로 선정하여 2011. 6. 30.부터 2014. 6. 29.까지 지급된 진료비에 대하여 2014. 6. 30.부터 2014. 7. 4.까지 5일간 허위․부당청구 여부를 조사했는데 그 결과 ① 의료인력이 산소흡입처치를 한 경우만 산소흡입료를 청구할 수 있으나, 2011. 6. 30.부터 2013. 2. 28.까지 산소흡입처치를 환자, 환자의 가족 또는 간병인이 실시했음에도 의료인력이 실시한 것처럼 총 687,770,640원의 산소흡입료를 청구했고 ② 간병료를 지급받고 있는 환자에 대하여는 처치료를 청구할 수 없음에도 위 기간 동안 1,385,490원의 처치료를 청구했으며 ③ 완제품을 경구 투여가 가능한 환자에게 제공 시 일반식으로 산정해 식대를 청구해야 하나 2011. 6. 30.부터 2014. 6. 29.까지 치료식으로 3663만6000원을 가산 청구했음을 이유로 2014. 7. 11. 원고에 대하여 진료비 7억5841만8260원을 부당이득금으로 징수하기로 하는 결정을 했다.
3) 원고는 2014. 7. 11.자 징수결정 중 이 사건 처분에 불복하여 2014. 8. 1. 피고에게 심사청구를 했으나 피고는 2014. 11. 4. 원고의 청구를 기각했고 이에 원고는 2014. 11. 10. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 했으나 위 위원회 역시 2015. 1. 30. 원고의 청구를 기각했다.
3. 이 사건 처분의 적법 여부
1) 위반사항 ①의 경우
산재보험법 제45조에 따라 산재보험 의료기관이 피고로부터 지급받을 수 있는진료비는 산소흡입료 아래의 산소흡입 ( 처치료도 마찬가지이다)가 포함되고, 그 경우 의료기관이 의료행위 자격이 있는 자에 의하여 산소치료가 필요한지 여부를 판단하고, 투여기구를 결정하며, 투여 후 환자 임상 상태를 평가하는 등의 의료행위가 행해져야 한다.
원고는 간호기록지에 일률적으로 오전 9시에 의료인력이 산소흡입처치를 했다고 기재돼 있고, 산소흡입을 관찰했다는 기재도 있어 의료인력이 관찰만 한경우도 있었다. 이 사건 병원은 간호인력 1인당 최소 15병상 최대 40병상을 관리하는 인력부족 상태이므로 간호사가 모든 환자의 산소흡입처치를 하는 것은 현실적으로 불가능하다. 피고가 환자들 일부에게 설문한 결과(을 제6호증의 8 내지 13, 총 6명), 산소흡입은 스스로 알아서 흡입하고, 산소물교환 등은 보호자가 한다고 진술했다.
이 사건 병원 환자 대부분은 장기입원환자로서 산소흡입에 대한 충분한 교육을 받았으므로 직접 산소흡입처치를 하는 경우가 많았을 것이다. 실제 산소재료대 청구량이 원고의 구매량을 초과한다. 원고의 의료인력이 간헐적으로 행한 산소흡입처치행위는 입원료 범위 내에 포함된 진료로서 진료행위별 수가제의 보상기준인 진료수가에 해당한다고 볼 수 없다.
그러나 위와 같은 사실 또는 사정이 인정되더라도 그것만으로 원고가 2011. 6. 30.부터 2013. 2. 28.까지 수급한 산소흡입료 전액이 위 조항 소정의 ‘부당하게 지급받은 진료비 에 해당한다고 ’ 단정할 수는 없다고 할 것이고, 오히려 아래와 같은 사정에 비춰보면 원고의 의료인력에 의해서 상당 부분 산소흡입처치가 이뤄져 왔던 것으로 보인다.
- 이 사건 병원은 심폐기능이 낮은 진폐환자가 입원환자의 대부분인데, 그들중 상당수가 진폐증으로 인한 합병증이나 심폐기능 고도장애가 있는 환자들이다. 일반적으로 산소흡입처치는 응급의료에 속하고, 이 사건 병원의 환자들은 사실상 수시로 산소흡입이 필요한 상태이다.
- 이 사건 병원 소속 의사들은 진폐환자들에 대하여 필요시(PRN) 산소를 흡입하도록 처방하였는데, 위와 같은 산소흡입처치의 특성과 진폐환자가 대다수인 사정을반영한 것이다.
- 위와 같은 처방 하에서는, 환자가 직접 요구하거나 의사, 간호사의 관찰 결과 필요한 것으로 판단되는 경우 산소흡입이 이루어지나, 위 사정과 이 사건 병원의 의료인력 부족 등으로 인하여 이 사건 병원에서의 모든 산소흡입 실시 여부 판단 및 투여행위가 의료인력에 의해서만 이루어지지 못하고, 이미 산소흡입방법에 능숙해진 환자 또는 환자의 보호자가 간호사를 호출하지 않고 임의로 실시하기도 한다.
- 산소흡입료는 처치횟수와 무관하게 1일을 단위로 산정하는데, 피고가 조사한 환자 설문지 총 6개 중 3개에 ‘산소 흡입 시 매번 간호사를 부르지는 않고 가끔 부른다’, ‘간호사가 주로 하기는 한다’, ‘간호사가 와서 한 번씩 한다’는 답변이 있다. 따라서 원고의 의료인력이 위 1년 반의 기간 동안 산소흡입료가 청구된 모든 날에, 모든 환자 에게 산소흡입을 단 한 번도 처치하지 않았던 것으로 볼 수는 없다.
- 위 설문지에 의하더라도 이 사건 병원 간호사는 하루 수시로 라운딩(환자상태 확인 및 의사 지시사항 전달 등을 위해 환자의 병실에 오는 것을 말한다)해오고 있으므로, 산소흡입기와 투여기구, 산소흡입 후 환자상태에 대한 점검 역시 간호사가 수시로 해왔을 것으로 보인다.
그렇다면, 위 처분 대상 기간 동안 원고의 의료인력에 의해 산소흡입처치가 시행되어 이에 대한 진료비를 정당하게 지급받을 수 있는 부분과 그렇지 아니한 부분을 구체적으로 가려보지 아니한 채, 앞서 피고가 든 사실과 사정만을 근거로 원고가 위기간 동안 피고로부터 지급받은 산소흡입료 전액이 부당이득에 해당한다는 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.
2) 위반사항 ②의 경우
1) 피고는 이 사건 병원의 간병인이 있는 환자 13명에 관하여 청구된 처치료를 부당이득으로 징수하는 결정을 했다. 그러나 피고는 개호료지급 환자에 대한 처치료 산정지침(진료 6805-1114,1999. 12. 23.)에 따라 통상 일반병실에서 4 내지 8주 정도의 진료비를 인정하였다는취지로 주장하나, 피고 주장의 위 기준으로 계산이 되었는지 알 수 있는 자료가 없고, 오히려 을 제1호증의 1, 제4호증의 1 기재에 의하면 원고가 청구한 처치료 전액을 부당청구로 판단한 것으로 보일 뿐만 아니라 ① 간병인이 있는 환자라도 그에 대하여 의료인이 산소흡입처치를 하는 경우 1회를 실시하여도 1일의 진료비는 인정될 수 있는 점, ② 이 사건 병원 환자 중 간병인이 있는 환자의 경우에도 원고의 의료인력에 의해 산소흡입처치가 이루어지기도 했는데 피고는 처치료에 대한 이 사건 처분을 함에 있어서 원고의 의료인력이 직접 처치한 경우와 그렇지 않았던 경우를 구체적으로 가려본 적도 없는 점에 비추어 보면, 피고가 나름의 기준을 세워 처치료 중 일부를 징수하기로 결정했다 하더라도 원고가 같은 금액을 부당청구한 사실이 증명 되지 않았음은 여전하다. 따라서 처치료에 관한 이 사건 처분도 위법하다.
3)위반사항 ③의 경우
피고는부당청구로 지적된 2011. 6. 30.부터 2014. 6. 29.까지의 기간 동안 이사건 병원에 입고된 **의 캔 수가 총 9만900캔인데, 진료기록지 상으로 ** 제공환자를 특정할 수 없는 점, 1식에 2캔이 제공되는 점을 고려해 1/6에 해당하는1만5150캔에 대하여 일반식과 치료식의 차액인 2400원을 곱한 3636만원을 부당청구로 판단했다. 그러나 실제 환자에게 처방된 **의 수를 전혀 고려하지 않고 오직 원고가 입고된 양 중 1/3을 환자에게 제공하였다고 보는 것은 지나치게 의제적이고, 이 사건 병원 영양사가 ‘완제품(**) 처방이 나면 간호사가 영양사에게 전화하고, 각층의 조리원이 환자에게 아침에 당일 제공분인 6캔을 제공한다’고 답변한 것(갑 제11호증, 을 제5호증의 5 각 기재) 외에 특별히 완제품 처방이 나는 경우 치료식을 제공하지 않았는지를 알 수 있는 자료가 없다. 따라서 원고가 위 기간 동안 환자에게 치료식이 아닌 **를 1만5150회 제공하였는 지 여부가 증명되지 않았음에도 불구하고, 피고의 자의적인 기준에 따라 이루어진 이사건 처분은 위법하다.
4. 소결론
결국 피고는 이 사건 처분 대상기간 동안 의료인력에 의해 산소흡입처치가 이루어지지 않았음에도 부당하게 진료비가 청구된 범위, 환자에게 치료식이 아닌 그란비아를 제공했음에도 부당하게 식대가 가산청구된 범위에 관하여 구체적으로 가려보지않은 채, 정당하게 청구된 부분이 포함된 산소흡입료, 처치료 전액을 부당이득으로 징수하고, 부당하게 청구된 가산식대를 특정할 자료가 없음에도 자의적인 기준으로 가산식대를 산정해 부당이득으로 징수하였므로, 원고의 다른 주장에 관하여 살펴 볼 필요도 없이 이 사건 처분은 위법하다. 나아가 취소의 범위에 관하여 보건대, 이 사건에 나타난 증거들만으로는 원고가부당하게 청구받은 진료비의 액수를 구체적으로 산출할 수 없으므로 이 사건 처분 전부를 취소한다.
4. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 임해지
판사 민희진
판사 문기선
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