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환급형 위험분담제(RSA, 리스크쉐어링)를 적용받는 특발성폐섬유증 치료제 ‘피레스파정’(성분명 피르페니돈, Pirfenidone)의 급여기준이 까다로워 일선 의료기관에 주의가 요구된다.
핵심은 노력성폐활량(FVC)이 기존 50% 이상에서 ‘50%~90%’로 다소 제한된 급여기준이 적용된다는 점이다.
최근 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회는 피레스파정 급여기준 및 적용 심의사례를 공개했다.
피레스파정은 ‘특발성폐섬유증의 치료’로 허가받은 약제로 현행 급여인정 기준에서는 경증 및 중등도의 특발성폐섬유증 환자가 적용 대상이다.
기본적으로 ▲폐기능검사 상 노력성폐활량(FVC) 50% 이상 ▲일산화탄소확산능력(DLco) 35%이상 ▲6분 보행검사시 150m 이상 시 급여로 인정한다.
하지만 급여심사가 진행될 때는 FVC 기준이 강화된 것으로 파악됐다.
진료심사평가위원회는 “피레스파정 임상시험연구를 참고하면 특발성폐섬유증 환자의 FVC가 50~90%를 유지할 때 효과가 있고 그 외의 경우 효과가 명확하지 않으므로 선택적으로 사용해야 한다”고 설명했다.
실제 A씨(남·64세)의 경우, 전문가 의견과 병력상 다른 원인의 간질성폐질환을 의심할 만한 특이사항이 없어 특발성폐섬유증으로 판단됐다.
하지만 폐기능 검사상 FVC가 101%로 측정돼 경증 및 중등도의 환자에 해당한다고 보기 어렵다는 판단으로 피레스파정은 요양급여로 인정받지 못했다.
반면 B씨(남·78세)는 전형적인 특발성폐섬유증 소견을 보이며, 폐기능 검사상 FVC가 71%, DLco 55%, FEV1/FVC 비율 85%, 6분 보행검사 결과는 377m로 확인돼 요양급여로 인정받았다.
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