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부당청구 적발을 지금보다 명확하게 하기 위해서는 의료기관이 아닌 의료인 중심으로 관리체계를 바꿔야 한다는 주장이 제기됐다.
이른바 프랑스식 적발 시스템을 차용하자는 얘기다. 국내 수가체계상 도입이 쉬우며 활용도가 높을 것이라는 분석이다.
최근 국민건강보험공단 요양심사실은 6박7일 일정으로 부당청구 예방 모델을 구축하기 위해 유럽 출장을 다녀온 것으로 확인됐다. 특히 프랑스 방문 일정에서 부당청구 적발 시스템 방식을 구체적으로 검토한 것으로 알려졌다.
출장 보고서 등에 따르면 프랑스는 요양기관 전체에 대한 조사보다는 치료 행위에 따라 의사, 물리치료사 등 종사자 개인을 대상으로 조사한다.
부당청구를 적발하기 위한 지표는 종사자 개인별로 산출하는데 환자 당 총비용, 교통비, 평균 진료중요도 계수 등을 통해 지표 산출값이 높을수록 부당개연성이 높다고 판단하는 방식이다.
구체적으로 서비스 증량 청구, 예외적 산정 기준을 악용한 청구, 필요하지 않은 물리치료 행위 동시 청구, 교통비 산정 기준 위반 등이 지표로 구성됐다.
프랑스는 부당청구 감지 및 예방위해 전국건강보험공단(CNAMTS) 산하에 부당청구관리국(DCCRF)을 운영해 부당청구조사와 예방대책 마련, 법률적 제재 업무, 통계자료분석, 부당청구 행태의 전략적인 모니터링 등 업무를 수행한다.
관련 행위에 대한 모든 정보를 관리하는 정보처리시스템이 존재하며 이를 통해 6개월마다 교차된 부당청구를 발췌한다. 부당청구 조사 후 처분은 부정 수위에 따라 처벌하는 방식이다.
관례적으로 지급한 비용을 환수하고, 종사자에 경고조치 또는 부당금액이 높을 경우 공단과 종사자 간의 계약을 해지한다. 사회보장법에 따라 소송을 제기해 장기간 지급 중단 사태도 발생하는 경우가 있다. 자체적으로 처분위원회를 거쳐 추징금을 부과할 수도 있다.
구체적으로 부당관련 지표가 높은 의료인에게 서면으로 주의 조치를 내리고 부정행위가 발견될 때에는 내부 전산시스템으로 분석해 처방전과 대조 작업을 벌인다.
그 이후 현장방문조사(의사 의료행위에 대한 서류 조사, 시설직원, 의사, 환자 등 직접 대면 조사)로 남용이 있는지 확인하고 직접 대면해 비정상적인 행위인지 여부를 따져보는 절차를 수행한다.
이와 관련, 공단 요양심사실은 “프랑스에서 진행되는 부당청구 적발 시스템을 국내에 적용하는 것을 고려해 볼 필요가 있다. 특히 평균 진료중요도 계수 등 지표에 주목할 필요가 있다”고 강조했다.
이는 종사자가 수급자에 적정한 서비스를 제공했는지를 판단하는 기준으로 부당 개연성뿐만 아니라 급여 제공 적정성도 확인할 수 있는 지표를 만드는 것이 중요하다는 것이다.
특히 “우리나라 수가체계를 반영한다면 청구경향 분석지표 또는 부당요인으로 매우 적합해 향후 부당청구감시시스템 개선 시 적용해야 할 것”이라고 강조했다.
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