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쎄레브렉스캡슐, 바헬바레스피맷, 켑베이서방정 등 신규등재나 급여확대가 진행된 품목을 대상으로 전산심사가 진행될 예정이다. 급여기준 범위에서 벗어나면 자동 삭감이 진행되므로 일선 의료기관에 주의가 요구된다.
12일 건강보험심사평가원은 요양급여업무 포털을 통해 이 같은 내용이 담긴 전산심사 항목을 공개했다. 대상 품목은 올해 신규 등재됐거나, 급여 범위가 확대된 약제가 명단에 올랐다.
우선 한국화이자제약의 ‘쎄레브렉스캡슐’은 골관절염, 류마티스성 관절염 치료에 보험이 적용됐으나 지난 7월부터 강직성 척추염에도 급여가 확대된 상태다.
급여기준은 ▲상부 위장관의 궤양, 출혈, 천공의 치료 기왕력에 확인되는 경우 ▲스테로이드제제를 투여중인 경우 ▲항응고제 투여가 필요한 경우 ▲기존의 비스테로이드항염증제(NSAID)에 반응하지 않는 불응성인 경우 ▲대량의 NSAID를 필요로 하는 경우 ▲60세 이상의 고령자 등이다.
또 소화기관용 약제를 위염 등의 증상 예방 목적으로 병용 투여하면 안되고, 관상동맥우회술(CABG) 전후 발생하는 통증 치료에는 투여하지 않는 등 허가사항 중 주의사항과 용법용량 등을 반드시 참고해 처방해야 한다.
한국베링거인겔하임의 ‘바헬바레스피맷'도 성인의 만성폐쇄성폐질환의 증상 완화를 위한 유지요법제로 지난 4월부터 급여항목이 됐으며, 전산심사 대상에 포함됐다.
바헬바레스피맷은 중등도 이상의 만성폐쇄성폐질환[FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만] 환자의 유지요법제로 투여 시 인정하며, 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담해야 한다.
CJ헬스케어의 ‘켑베이서방정’은 6~17세 소아 및 청소년을 대상으로 틱이나 뚜렛 증후군을 동반해 주의력결핍과잉행동장애(ADHD)로 확진된 경우 급여가 가능하다.
진단은 환자병력에 기초해 진단통계매뉴얼(DSM-Ⅴ: Diagnostic and Statistical Manual) 또는 국제질병분류(ICD-10: International Classification of Disease) 가이드라인에 따라 실시해야 한다. 6개월마다 치료효과를 평가해 계속 투여여부를 결정해야 한다.
이밖에도 테바올란자핀정, 메네스에스정, 밀타오디정, 뉴신타서방정, 한미탐스캡슐, 인크루즈엘립타, 씨투스정, 프로산점안액 등도 전삼심사에 포함됐다.
심평원 관계자는 “해당 약제들을 대상으로 전산 프로그램을 개발 중에 있다. 위에 제시된 약제를 처방하는 경우 식약처에서 허가사항을 필수적으로 확인해야 한다”고 설명했다.
이어 “고시 등 약제급여기준이 있는 경우 이를 반영할 것이므로 일선 의료기관에 주의가 필요하다”고 덧붙였다.
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