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안산 개원의 자살사건이 지난 4일 국정감사에서 집중적으로 거론되는 등 재조명됐다. 의료기관에 대한 현지조사 압박으로 인해 생긴 불상사인 만큼 건강보험심사평가원의 책임론이 불거졌다.
이에 심평원은 곧바로 현지조사 및 과징금 부과기준 형평성 제고를 골자로 하는 내·외부 연구와 개선안 마련에 돌입한 것으로 확인됐다.
7일 심평원에 따르면, 손명세 원장 지시로 현지조사 개선방안을 모색하는 내부 연구를 진행하고 있으며 과징금 부과기준 및 심의기구 마련을 위한 외부 용역도 준비 중이다.
투 트랙으로 방향을 열어두고 현지조사의 전반적 개선을 위한 방법을 찾아보겠다는 목표다.
우선 자체적으로 진행하는 연구는 현지조사 과정에서 건보공단과의 중복 업무 등 프로세스 개선을 위한 방안으로 알려졌다.
국감을 통해 손 원장이 밝힌대로 공단의 수진자 조회, 현지확인, 심평원의 급여조사 등 과정을 일관된 체계로 변화시키겠다는 것이다.
실제 의료기관 입장에서는 공단에 이어 심평원이 방문하는 등 수차례 조사가 이어진다는 불만이 가중되고 있어 이에 대한 접근법을 고민하고 있다는 심평원측의 설명이다.
현지조사에 앞서 과징금 부과기준을 새로이 설정하겠다는 큰 범주의 움직임도 포착됐다.
심평원 관계자는 “현지조사의 신뢰성을 쌓아가기 위한 선결과제는 과징금 부과 등 행정처분 이 명확하게 이뤄져야 하는 것이다. 1999년부터 바뀌지 않은 관계 법령(건보법 시행령 제70조제1항 별표5)의 적정성 검토가 필요한 시점”이라고 언급했다.
부당청구 근절을 위한 행정처분 강화 등 정부의 정책 추진방향과 이해당사자인 의약단체에서 주장하는 진료수가 인상률 및 진료과목 특성 반영 요구 등을 고려할 때 현행 처분기준은 재설정돼야 한다는 것이다.
해당 내용은 외부용역에 담길 예정으로 제 3자의 의견을 객관적으로 들어보겠다는 취지에서 진행된다.
구체적으로 ‘월평균 부당금액’의 구간별 설정금액 및 ‘부당비율’의 타당성 검토 및 기준 재설정이 검토될 전망이다.
일부 과의 경우, 요양급여비 청구가 많지 않아 상대적으로 부당비율이 높게 산출돼 형평성 문제가 거론되고 있어 이에 대한 방안을 모색하겠다는 것이다.
또 부당비율을 산출함에 있어 임의 비급여한 금액을 부당금액에는 포함하고 심사결정금액에는 미포함하는 등 처분내역 산출의 불공정함을 없애겠다는 목표다.
이와 함께 현지조사를 거부할 경우, 업무정지처분 1년 외 금전적 처분이 불가능한 현행 법의 맹점을 보완하는 방안도 마련될 것으로 보인다. 부당금액 환수처분 금액이 높더라도 거부권을 행사하면 피해갈 수 있어 일종의 편법으로 악용되기 때문이다.
심평원 관계자는 “현지조사와 행정처분 관련 전반적 내용이 검토되고 있다. 아직 현실화되지는 않았지만 소비자단체나 의약단체가 참여하는 ‘행정처분 심의기구’ 설치도 외부용역 과제 중 하나로 제시했다. 객관적이고 형평성있는 기준을 마련할 것”이라고 강조했다.
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