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일선 의료현장에서 심율동전환 제세동기(ICD) 거치술과 관련, 급여기준을 명확히 파악해야 삭감을 피할 수 있을 것으로 보인다.
고시 상 심실세동, 심실빈맥에 대한 규정이 제시되고 있지만 이를 판단하는 건강보험심사평가원의 심사 기준이 엄격하기 때문이다.
ICD 거치술(경정맥)은 보건복지부고시 제2008-31호에 의해 돌연사 위험(sudden death risk)이 있는 환자에서 심장돌연사(sudden cardiac death) 위험을 줄이면서 생존을 증가시켰다는 근거가 있는 경우에 시행함을 원칙으로 한다.
구체적으로 ▲일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의한 심정지 ▲기질적 심질환이 있는 자발성 지속성 심실빈맥환자 등의 경우에만 요양급여(일부 본인부담)를 인정하고 있다.
최근 심평원 진료심사평가위원회는 ICD 거치술과 관련한 사례를 공개했다. 대부분의 사례는 위에 제시된 급여기준에 부합하지 못해 삭감이 결정됐다.
A병원은 갑작스런 호흡곤란으로 입원한 환자(남/80세)에게 심실빈맥이 발생한다는 것을 확인하고 관상동맥조영술(CAG)을 시행했다. 또 이 환자는 만성동맥폐색증으로 경피적관상동맥중재술(PCI)이 불가능해 ICD 거치술을 진행한 것으로 확인됐다.
진료심사평가위원회는 A병원이 제출한 진료기록부(경과기록, 검사결과, 간호기록, 소견서, CD 등) 검토 결과, 급여에 해당하지 않는다는 결론을 내렸다.
심장효소검사수치, 심전도의 변화, 48시간 이후에 심실빈맥·심실세동이 재발생하지 않았던 점 등을 참조해 심장마비의 원인은 급성허혈로 인한 심근손상으로 판단된 것이다.
B병원은 의식이 없어지고 입에 거품을 무는 양상을 보여 119에 의해 실려온 응급환자(여/48세)에게 ICD 거치술을 시행했다. 심장급상사 가족력이 있는 등 심실세동을 일으키는 원인이 있어 급여대상으로 본 것이다.
하지만 위원회는 “이 환자에게 시행한 관상동맥조영술 판독 결과, 관동맥경축이 확인된다. 관동맥경축으로 인한 ICD 거치술은 급여대상에 해당되지 않는다”며 삭감 조치를 취했다.
C병원 역시 혈액투석 중인 말기신부전 응급환자(여/57세)에게 심정지가 발생해 ICD 거치술을 시행했으나, ‘지속적’ 심실빈맥으로 판단되지 못해 요양급여비 청구가 무의미하게 됐다.
위원회는 제출된 진료기록부(경과기록, 검사결과, 간호기록, 소견서 등) 검토 결과, 심실세동과 관련된 심정지가 없었고 요양기관에서 제출한 심실빈맥은 심전도심잡음으로 판단됐다. 타 사례와 마찬가지로 삭감으로 결정됐다.
ICD 거치술은 생사를 오가는 환자에게 시행되지만, 진료기록부 검토 등 엄격한 사후심사 기준에 부합하지 않으면 급여대상에 포함되기는 어려운 것으로 보인다.
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