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다른 대학병원 등에서 외래 진료를 받았다는 이유만으로 구체적인 심사 없이 요양병원 환자 등급을 최하위로 낮추고 진료비를 삭감하는 것은 위법하다는 판결이 나왔다.
서울행정법원 제14부(재판장 홍진호)는 최근 A노인전문병원과 B, C 요양병원 등 3곳이 심평원을 상대로 제기한 요양급여비용 삭감처분 취소소송에서 원고 승소 판결했다.
심평원은 지난 해 A, B, C 등 요양병원 3곳이 입원환자 요양급여 심사를 청구하자 타 의료기관에서 외래진료 및 원외처방을 받은 환자들의 등급을 최하위인 '신체기능저하군'으로 하향조정하고 급여를 삭감했다.
심사 기간인 1~8월 사이 다른 병원에에서 외래진료를 받은 환자는 A병원 4명, B병원 5명, C병원 3명이었다.
A병원 환자 5명은 파킨슨병, 뇌내출혈, 중뇌동맥 경색증, 뇌경색, 편마비, 경관영양, 사지마비 등의 증상을 가진 의료고도 환자군이었다. B병원 환자 5명과 C병원 환자 3명 역시 의료고도, 의료중도 환자였다.
요양병원 입원환자 등급은 ▲의료최고도 ▲의료고도 ▲의료중도 ▲ 문제행동군 ▲인지장애군 ▲의료경도 ▲신체기능저하군 등 7개로 분류된다.
수가는 하루 당 정액수가를 적용한다. 의료최고도 환자의 등급 당 수가는 5만2550원, 의료고도 4만3667원, 의료중도 4만1310원, 문제행동군 3만9580원, 인지장애군 3만8790원, 의료경도 3만9770원, 신체기능저하군은 2만7127원이다.
의료고도 환자가 신체기능저하군으로 등급이 떨어질 경우 의료기관은 1달 기준으로 약 50만원의 손해를 보게 된다.
심평원이 환자의 등급을 일괄 하향조정하면서 삭감한 금액은 A병원 1억3000만원, B병원 7000만원, C병원 2000만원이었다.
요양병원들은 "환자 등급은 타기관 진료 여부가 아니라 환자 상태에 따라 결정되는 것이다. 심평원이 일률적으로 환자들을 신체기능저하군으로 등급을 낮춰 급여비를 삭감하는 것은 위법하다"며 행정소송을 제기했다.
법원은 병원들의 손을 들어줬다.
재판부는 "심평원은 환자들이 입원기간 동안 다른 의료기관에서 진료를 받았다는 이유 만으로 구체적인 심사 없이 환자 등급을 낮췄다”며 "심평원이 제출한 증거만으로 처분의 정당성을 뒷받침하기 어렵다"고 판시했다. |
