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내년부터 1년간 종합병원급 이상 청구 자료를 토대로 2차 일반 질 평가가 시작되지만, 건강보험심사평가원과 의료기관 사이에 좁혀지지 않는 간극이 재확인됐다.
일반 질 평가는 낮은 사망률과 재원입율을 보여야 좋은 점수를 받을 수 있다는 기본적 성격을 띠고 있기 때문에 일선 의료기관의 불만이 적잖은 상황이다.
하지만 심평원은 통상적 통계 지표로 활용되는 것이고, 미국과 캐나다 등 해외사례를 들어 의료 질 향상과 진료비 절감에 효과적이라는 입장이다.
최근 데일리메디가 2차 일반 질 평가와 관련해서 의료기관들이 심평원에 제기한 문제들을 살펴 본 결과, 국내 의료체계 상 명확한 지표로 활용되기 어렵다는 의견이 많았다.
우선 중중도가 높은 환자군이 상급종합병원이나 대학병원 위주로 쏠려 있는 상태에서 사망률을 평가하는 것은 구조 상 한계가 존재한다는 것이다.
결국 종별이나 특성별로 중증질환자가 많은 병원은 오히려 불합리한 평가를 받게 된다는 문제다. 말기 암환자나 연명치료를 유지하는 환자군을 제외하는 지표를 보다 명확히 설정해야 한다는 뜻으로 해석된다.
재입원율의 경우는 환자가 특정병원을 선호하는 경향이 있고, 자의 퇴원 후 재입원 등 환자 선택권 문제와도 결부된 상황을 의료기관 탓으로 돌리는 것은 바람직하지 못하다는 지적이다.
또 재입원율 평가를 도입하고 있는 나라들은 포괄수가제 위주로 운영되기 때문에 그 근거가 충분하지만 행위별 수가가 근간을 이루고 있는 국내 시스템에서는 사실상 판단기준이 모호하다는 주장도 나왔다.
심평원 “장기적 관점의 질 향상 목적”
이와 관련, 심평원 관계자는 “일반 질 평가를 통해 가감지급이 이뤄지는 것이 아니다. 기본적으로 국내 의료체계의 전반적 통계를 알아보는 지표라는 점을 감안해 달라”고 언급했다.
이어 “장기적 관점에서 질 향상과 진료비 절감 등 긍정적 효과를 볼 수 있다는 측면이 존재해 일반 질 평가를 이어가려는 계획”이라고 강조했다.
실제 심평원이 제시한 영국, 미국, 캐나다등 해외 사례를 보면, 사망률 평가로 실제 사망률이 줄어들거나 진료 행태 개선 등 의료 질 향상이라는 목표에 부합하고 있다.
또 재원율의 높은 경우는 일부 국가에서 삭감 조치를 하고 있는 등 강력한 제재를 가하고 있는데 이는 진료비 절감이라는 효과에 기여한 것으로 확인됐다.
일례로 미국 MedPAC(Medicare Payment Advisory Commission) 결과에 의하면, 재입원을 감소시킬 경우 연간 120억 달러가 절약된다는 수치도 제시됐다.
심평원 관계자는 “국내 현실상 아직 모호한 완화의료를 개념을 점차 구체적으로 설정해 사망률 지료에 반영하고, 재입원율도 제외기준를 명확하게 제시하는 방식으로 변화할 것”이라고 설명했다.
특히 “해외처럼 모든 상황을 진단하고 평가하겠다는 것이 아니다. 분명 환자의 선택권이나 전달체계 상 불분명한 부분이 존재하지만, 이를 조율해 가면서 국내 현실에 맞게 개선을 이끌어내겠다는 것으로 받아들여 달라”고 당부했다.
한편 2차 일반 질 평가는 종합병원 이상으로 진행된다. 내년도 진료분을 토대로 평가 한 후 2018년 상반기 평가 결과를 개별적으로 공개하겠다는 방침이다.
평가의 근간이 되는 ‘병원 표준화 사망비(HSMR)’는 원내에서 사망한 환자의 상위 80%에 해당하는 주진단군을 대상으로 ‘실제 사망자수와 환자 중증도를 고려한 기대 사망자수의 비율’을 수치화 시키는 것이다.
위험도 표준화 재입원비(RSRR) 퇴원 후 30일 이내에 동일 또는 타 기관에 모든 원인의 계획되지 않은 재입원에 대해 ‘실제 재입원수와 환자 중증도를 고려한 기대 재입원수의 비율’을 말한다.
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