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생명보험금은 가입 당시 질병분류표에 따라 지급해야한다는 조정결정이 나왔다.
한국소비자원 소비자분쟁조정위원회은 15일 2건의 생명보험 상품에 가입한 A씨가 진단받은 ‘직장유암종’에 대해 가입 당시 보험 약관의 질병분류표를 적용, 암 보험금을 지급하라고 결정했다고 밝혔다.
A씨는 ‘직장유암종’ 진단 후 암 보험금을 청구했으나 보험사는 가입 시점이 아닌 현행 질병분류표를 적용해서 ‘경계성종양’에 해당하는 보험금만 지급했다.
보험사는 A씨가 진단받은 직장유암종은 현행 보험약관의 질병분류표에 따라 ‘암’이 아닌 ‘경계성종양’에 해당되며 A씨의 보험약관상 ‘경계성종양’이 보험금 지급 대상이 아니지만 계약자 보호를 위해 보험 가입금액의 40%까지 지급한 것이라고 주장했다.
그러나 위원회는 현행 약관 대신 당사자 간 합의에 의해 체결된 가입 시점의 보험 약관과 질병분류표에 따라 질병 진단이 이뤄지는 것이 타당하고 그럴 경우 ‘암’에 해당한다고 판단했다.
A씨가 진단받은 ‘직장유암종’은 ‘암’ 또는 ‘경계성종양’으로 볼 수 있는 질병으로 가입 당시 보험 약관에는 암과 경계성종양을 구분하지 않고 있다.
따라서 ‘약관 규제에 관한 법률’ 제5조 제2항에 따라 소비자에게 유리하고 작성자인 보험사에게 불리하게 보험 약관을 적용하면 ‘암’에 해당되므로 보험금 중 기지급받은 금액을 제외한 1652만 원을 지급하라고 결정했다.
소비자원은 "보험금 지급 여부를 질병 진단 시점이 아닌 가입 당시 보험 약관에 따라 판단해야 하고 보험 약관이 구체적이지 않을 시 보험약관을 작성한 보험사에게 불리하게 해석해야 한다는 기본원칙을 적용한 사례로 향후 유사분쟁사건 해결에 시사하는 바가 크다"고 설명했다. |
