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A요양병원은 퇴사한 의사를 근무하는 것으로 신고 한 후, 국민건강보험공단에 요양급여비용 1억3611만원을 부당하게 청구했다. 건보공단은 이를 신고한 이에게 1357만원의 포상금 지급하기로 했다.
B병원은 소속된 약사가 뇌출혈 등의 사유로 병원에 거의 출근하지 못하자 무자격자가 의약품을 조제 한 후 마치 상근하는 약사가 조제한 것처럼 속여 건보공단에 요양급여비용 1만9397만원을 부당하게 청구했다. 신고인에게는 2135만원의 포상금 지급이 결정됐다.
국민건강보험공단은 최근 2016년도 제3차 부당청구 요양기관 신고포상 심의위원회를 개최, 건강보험 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 요양기관을 신고한 사람 21명에게 포상금 총 2억1905만원을 지급하기로 의결했다.
지급 의결한 건들은 거짓·부당한 방법으로 총 23억4177만원의 요양급여비용을 청구한 요양기관들이다. 신고자들의 신고 내용에 해당되는 부당청구 금액은 18억5840만원이며, 그 외 금액은 건보공단이 추가적으로 적발한 것으로 확인됐다.
특히 이번 심의위원회에서는 앞서 제시된 예시처럼 인력 허위 신고가 많았다. 구체적으로 의료인력·간호인력 산정기준 위반 5건, 지인 및 친인척 거짓청구 5건, 건강검진 비용 산정기준 위반 2건 등 총 11개 유형이다.
부당청구 요양기관 신고 포상금제도는 요양기관의 거짓․부당청구를 신고 받아 해당 부당금액을 환수하고, 신고인에게 포상하는 제도로 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성을 통해 건강보험재정 누수를 방지하는 목적으로 2005년부터 시행됐다.
건보공단 관계자는 “거짓·부당청구는 보험재정을 축내는 ‘반사회적 범죄행위’로서 요양기관 관계자의 지인과 공모하거나 의약담합, 의료인력 편법운영 등 은밀하게 이뤄지고 있어 적발이 쉽지 않다”고 지적했다.
이어 “요양기관의 부당청구를 근절하기 위해서는 내부 종사자의 신고가 중요하다는 인식 하에 신고인의 신분보장을 강화하고, 신속한 포상금 지급 등 제도의 효율적 운영을 통해 신고를 활성화하는 방안을 모색하고 있다”고 밝혔다.
신고는 인터넷(www.nhis.or.kr), 모바일(M 건강보험), 우편 또는 직접 방문을 통해 가능하며, 신고인의 신분은 엄격하게 관리되고 철저하게 보호된다.
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