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서론
뇌졸중은 뇌혈관 장애로 인해 갑자기 국소신경학적 장애가 발생하는 것으로 뇌혈관의 폐쇄로 인한 허혈성 뇌졸중과 뇌혈관의 파열로 인한 출혈성 뇌졸중으로 나눠진다.
허혈성 뇌졸중은 발생 기전에 따라 큰동맥죽경화증, 심장성색전증, 소혈관폐색, 다른 원인, 원인불명의 5가지로 분류된다.
허혈성 뇌졸중에 대한 치료는 정맥 혈전용해술과 혈관내치료로 대표되는 급성기 치료, 뇌경색 발생기전에 따라 적절하게 항혈소판제나 항응고제를 투여하는 이차예방으로 나누어 볼 수 있다.
본 논문에서는 허혈성 뇌졸중의 급성기 치료 및 이차예방과 관련해서 최근의 연구들을 중심으로 정리했다.
허혈성 뇌졸중의 급성기 치료
1. 정맥내혈전용해술
1995년에 발표된 National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) 연구결과를 통해 증상 발생 3시간 이내의 환자들에게 정맥 내(intravenous, IV)로 0.9 mg/kg 용량으로 재조합플라스미노겐활성제(recombinant tissue plasminogen activator, tPA)를 투여하는 것이 효과가 있음이 처음으로 입증되면서[1], IV tPA 투여는 급성기 허혈성 뇌졸중 환자의 공인된 치료로 사용되기 시작했다.
이후 진행된 IV tPA 후속 연구 내용들은 크게 IV tPA 투여의 안정성 입증, IV tPA 투여 가능한 시간의 연장, IV tPA 적정 용량에 관련된 세 가지로 요약해 볼 수 있다.
2. 혈관내치료
IV tPA 투여가 급성기 허혈성 뇌졸중의 표준치료로서 빠른 시간 내에 편리하게 약물을 투여할 수 있다는 장점이 있는 반면에 재개통률은 낮다.
혈관내치료는 혈관 내로 카테터를 넣어 혈전이 있는 부위에 직접 혈전용해제를 주사하여 혈전을 녹이거나, 기구를 이용하여 물리적으로 혈전을 제거하여 혈류를 재개통시키는 방법이다.
IV tPA 투여와 비교하여 준비된 시설과 인력이 필요하고 시간이 소요되며 시술 도중 혈관벽이 손상될 수 있다는 단점이 있으나 재개통률이 높다는 것이 장점이다.
허혈성 뇌졸중의 이차예방
1. 항혈소판제
허혈성 뇌졸중 가운데 큰동맥죽경화증이나 소혈관폐색으로 인한 뇌경색의 경우에는 혈소판의 응집 및 활성화를 억제하는 것이 중요하므로 효과적인 이차예방을 위해서 항혈소판제를 사용하게 된다.
뇌경색 환자에서 처방되고 있는 항혈소판제는 시클로옥시게나아제-1(cyclooxygenase-1)을 비가역적으로 억제함으로써 강력한 혈소판 활성인자인 트롬복산(thromboxane) A2의 형성을 억제하는 아스피린(aspirin), 혈소판 활성화에 관여하는 ADP가 결합하는 P2Y12 수용체를 비가역적으로 억제하는 티에노피리딘(thienopyridine) 계열의 클로피도그렐(clopidogrel), 포스포디에스테라제(phosphodiesterase) 억제제인 실로스타졸(cilostazol)과 디피리다몰(dipyridamole), 화학적으로 아스피린과 유사한 트리플루살(triflusal)이 있다. 허혈성 뇌졸중 환자에서의 항혈소판제 치료와 관련한 최근의 이슈는 항혈소판제의 병합치료와 항혈소판제 저항성이다.
1) 항혈소판제의 병합치료
뇌경색 이차예방을 위하여 항혈소판제를 복합적으로 투여하는 것이 단독으로 투여하는 것에 비해 효과적인지를 보기 위한 연구는 지속적으로 있어왔는데 가장 많이 연구된 항혈소판제 조합은 아스피린과 클로피도그렐의 복합 사용이다.
아스피린과 클로피도그렐의 병합요법은 급성심장동맥 질환에서 스텐트 삽입술 후의 표준치료로 널리 사용되고 있으나, 허혈성 뇌졸중과 관련해서는 많은 연구들에서 기대에 미치지 못하는 결과들을 보였다.
대표적인 연구 중 하나인 Aspirin and Clopidogrel Compared with Clopidogrel Alone after Recent Ischemic Stroke or Transient Ischaemic Attack in High-risk Patients (MATCH) 연구는 7,599명의 환자를 대상으로 아스피린과 클로피도그렐 복합 투여군과 클로피도그렐 단독 투여군을 비교하였는데 아스피린과 클로피도그렐의 복합투여가 재발 방지에 있어 유의한 효과는 없이 출혈성 부작용만이 증가하는 결과를 나타냈다.
2) 항혈소판제 저항성
항혈소판제를 복용하는 환자들 일부에서는 약을 복용함에도 불구하고 항혈소판제에 대한 저항성으로 인해 충분한 효과가 나타나지 않을 수 있다고 알려져 있다.
항혈소판제를 복용하는 환자들에서 혈소판의 기능 분석을 통해 혈소판 응집력의 저하가 적은 경우에 항혈소판제 저항성이 있다고 정의한다. Cyclooxygenase-1과 P2Y12에 대한 활성제 및 억제제의 반응으로 이들에 작용하는 약제의 저항성 여부를 검사하는 방법이 임상에서 주로 사용된다.
2. 항응고제
심장성색전 뇌졸중은 전체 뇌경색의 약 20% 정도를 차지하는 것으로 보고되고 있으나 인구의 고령화로 인하여 심장성색전 뇌졸중의 비율은 향후 더욱 증가될 것으로 판단된다.
뇌졸중을 유발할 수 있는 심장질환들 가운데 가장 대표적인 질환은 비판막성 심방세동이다. 심방세동으로 인해 심실수축이 원활하지 않으면 좌심방 내에 혈류 정체가 생기고 이로 인해 혈전 형성의 가능성이 증가하는데 주로 좌심방, 특히 좌심방귀에서 혈전이 형성되는 경우가 많다.
결론
허혈성 뇌졸중 환자의 급성기 치료로 증상 발생 4.5시간 이내의 환자에게 IV tPA를 가능한 신속하게 투여해야 하며, 일반적으로 표준용량인 0.9 mg/kg의 투여가 권장된다.
증상 발생 6시간 이내의 내경동맥이나 중대뇌동맥 폐색이 있는 환자들을 대상으로 혈관내 치료를 고려할 수 있다.
허혈성 뇌졸중의 이차예방과 관련하여 항혈소판제 병합치료를 급성기에 단기적으로 사용할 경우 단독요법에 비해 효과적일 수 있으나 선별적인 적용이 필요하며 병합치료의 이상적인 유지기간에 대해서는 연구가 더 이루어져야 한다. 비판막성 심방세동으로 인한 심장성색전 뇌졸중의 경우 와파린 외에 NOAC 투여를 고려해볼 수 있으며 신기능, 나이, 체중, 병용약물 등에 따른 적절한 선택과 조절이 필요하다. |
