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단백뇨를 비롯해 혈뇨, 객혈, 고열, 근육통증, 관절통 등의 증상을 보이지만 딱히 어떤 진단명을 받지 못했다면 혈관염을 의심해 볼 필요가 있다.
32세 여성 김 모씨는 단백뇨와 혈뇨 등의 증상으로 A병원을 찾아 신장조직검사를 받았지만 아무런 진단을 받지 못했다. 이후 객혈로 다시 A병원을 찾았고 타카야수동맥염을 진단받고 세브란스병원 심장내과로 전원했다.
하지만 Aorta CT검사 결과 타카야수동맥염이 아닌 혈관염을 진단받았다. 호흡기내과에서는 폐만 검사하고 신장내과에서는 신장만 염두에 두고 진료가 이뤄졌기 때문이다.
그런데 이 같은 입체적 접근을 하지 못해 혈관염을 곧 바로 진단하지 못하고 병을 키우는 경우가 많은 실정이다. 이에 연세대학교 세브란스병원은 지난 2016년 11월 1일 ‘자가면역 혈관염 클리닉’을 개설, 운영하고 있다.
세브란스병원 자가면역 혈관염 클리닉은 하나의 특정 혈관염에 국한되지 않고, 대동맥을 침범하는 타카야수동맥염에서, 작은 혈관을 주로 침범하는 ANCA 연관 혈관염에 이르는 전체적인 혈관염을 체계적으로 관리한다.
클리닉에서 박용범 교수는 타카야수동맥염과 거대세포동맥염을 전문적으로 진료하고, 이상원 교수는 결절다발동맥염과 항호중구세포질항체(ANCA) 연관 혈관염을 진단하고 치료한다.
이 중 작은 혈관에 발생하는 ANCA(앙카)가 어떤 질환인지 이상원 교수로부터 들어봤다. 이상원 교수는 이 질환을 포함 혈관염의 세계적 명문대학인 영국 임페리얼 칼리지 런던에서 전문적인 연구를 진행했다.
Q. ANCA(앙카)-연관 혈관염이란 어떤 질환인가
외부에서 침입하는 병균이나 이물질로부터 우리 몸을 지키는 면역이 오히려 우리 몸을 공격해서 발생하는 질환을 '자가면역질환'이라 부른다. 대표적인 자가면역질환에는 류마티스관절염이나 전신홍반루푸스 등이 있다. ANCA(항-호중구 세포질 항체)는 면역세포 중 하나인 호중구 세포 안에 존재하는 단백에 대한 항체이며 P-ANCA(MPO-ANCA)와 C-ANCA(PR3-ANCA) 2 종류가 있다.
ANCA-연관 혈관염이란 ANCA라는 항체가 혈관에 존재하다가 면역조절의 이상이 발생하면서 혈관벽을 공격해 염증을 유발하는 자가면역질환이다. 혈관염은 침범하는 혈관 크기에 따라서 분류하는데, ANCA-연관 혈관염은 주로 작은 크기의 혈관, 즉 모세혈관이나 세동맥, 세정맥을 침범하는 혈관염이다. ANCA-연관 혈관염에는 3개의 세부적 혈관염이 포함된다.
첫째, 현미경적 다발혈관염(microscopic polyangiitis)과 둘째, 과거 웨게너 육아종증(Wegener granulomatosis)으로 불리던 육아종증 다발혈관염(granulomatosis with polyangiitis), 그리고 마지막으로 척-스트라우스 증후군(Churg-Strauss syndrome)으로 불리는 호산구성 육아종증 다발혈관염(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis)이 ANCA-연관 혈관염에 해당한다.
Q. ANCA-연관 혈관염 원인은
정확한 원인은 알려져 있지 않으나 포도상구균 감염, 항갑상선제 등의 약물, 규소 산화물 등으로 인한 혈관벽의 자가면역 또는 알러지성 반응 때문으로 알려져 있다. 즉, 병원균이나 원인 물질을 청소하기 위해 백혈구가 작용하는 과정에서 ANCA(항-호중구 세포질 항체)가 발생되고, 이로 인해 혈관에 손상을 입히는 것이 병의 원인으로 제기되고 있다.
유전적인 요인도 있는데, MPO항원은 17번 염색체에, PR3항원은 19번 염색체에 유전정보를 담고 있다. 하지만 ANCA-연관 혈관염이 자녀에게 어느정도 유전되는 지에 대한 결과는 아직 밝혀진바 없다.
Q. ANCA-연관 혈관염 증상은
ANCA-연관 혈관염의 증상은 전신에 나타날 수 있다. 고열이나 권태감, 근육통증, 관절통, 식욕불량, 체중감소, 피로감 등의 증상들이 나타나고 피부에는 주로 팔과 다리에 작은 크기의 붉거나 푸른 발진이 나타날 수 있다.
또 다리에 그물모양의 반점이 나타나기도 하고 가려움이 동반되기도 하는데 많은 경우 가렵지 않은 것이 특징이다. 때로는 눌렀을 때 심한 통증을 느끼기도 하고 일부 환자들은 피부 궤양과 괴사가 진행돼 피부 손실이 초래된다.
점막은 ANCA-연관 혈관염이 잘 침범하는 것 중 하나이며 구강궤양과 성기궤양을 유발할 수 있다. 이런 경우에는 베체트병과 유사한 증상을 보여 감별진단을 위한 세심한 진찰이 필요하다. 또한 눈에는 포도막염과 공막염, 각막염이 발생할 수 있고, 망막에 혈관염이 침범하는 경우에는 심각한 시력 손실을 가져올 수 있다.
부비동염이 귀, 코, 인후에 생기는 증상 중 가장 흔하며 콧물에 피가 묻어 나오거나, 코 점막에 궤양, 피딱지가 생길 수 있다. 후두 밑 기관지 협착과 청력 소실도 드물게 나타나기도 한다.
기관지를 침범하면 가래가 많아지거나 숨을 쉴 때 휘파람소리가 나기도 한다. 폐에 결절이나 동공이 발생하며 흉막액이 차기도 하고 심각한 증상으로 객혈이 발생하기도 하는데, 이런 경우에는 내과적 응급으로 적절한 치료를 시작하지 않으면 사망에 이를 수도 있다.
심혈관계에는 판막성 심장질환, 부정맥, 심막염, 심근염에 따른 심부전, 그리고 협심증이나 급성심근경색 등의 관상동맥질환이 발생할 수 있다.
심한 복통과 함께 혈변이 나타날 수 있으며 복막염이 동반될 수도 있다. 신장에 나타나는 가장 대표적인 증상은 단백뇨와 혈뇨다. 적절한 치료가 시작되지 않으면, 단백뇨와 혈뇨가 점점 증가하고 신장 기능이 저하돼 심한 경우에는 투석을 받아야 한다. 또한 신장 기능 저하에 따른 이차성 고혈압이 동반되기도 한다.
중추신경계를 침범한 경우에는 심한 두통과 뇌수막염, 간질발작, 뇌졸중, 척수염 등이 발생하며, 말초신경계를 침범한 경우에는 감각이상이나 운동장애가 발생해서 보행이 어려울 수도 있다.
Q. ANCA-연관 혈관염은 어떻게 진단하나
ANCA-연관 혈관염을 진단하는 단일 검사 방법은 없다. 숙련된 전문가에 의한 문진과 신체검사, 그리고 혈액검사, 영상검사 그리고 조직검사의 결과를 종합적으로 판단해 진단하게 된다. 혈액, 소변, 영상, 조직검사가 시행되며 가장 중요한 혈액검사는 ANCA를 검출하는 것이다.
혈액검사는 P-ANCA와 C-ANCA로 보고되는 경우도 있고, MPO-ANCA와 PR3-ANCA로 보고되는 경우도 있다. MPO-ANCA와 PR3-ANCA 검출 방법이 더 정확한 검사 방법으로 ANCA-연관 혈관염이 의심되는 환자들의 경우엔 꼭 MPO-ANCA와 PR3-ANCA의 방법으로 검사하고 있다.
하지만 약 15-20%의 ANCA-연관 혈관염 환자에서 MPO-ANCA와 PR3-ANCA가 검출되지 않을 수도 있다. 이는 ANCA가 농도가 검출한계보다 작기 때문으로 생각되며, 이런 경우 ANCA음성 혈관염으로 명명하기도 한다.
따라서 ANCA검사가 ANCA-연관 혈관염의 진단에 절대적이지는 않으며 이외에도 ANCA 백혈구 증가증, 혈소판 증가증, 빈혈이 있을 수 있으며 염증수치인 적혈구 침강 속도 (ESR, erythrocyte sedimentation rate)와 C-반응 단백 (CRP, C-reactive protein)의 상승이 흔하다.
단백뇨와 혈뇨를 검사하기 위해 소변검사도 시행된다. 정성적인 방법에서 단백뇨가 검출되면 더 정확한 정량적인 소변검사를 시행하게 되고, 혈뇨가 검출되는 경우에도 현미경적으로 정량적 검사를 진행하며, 혈뇨의 원인이 신장의 사구체 이상인지 아니면 요로나 방광 출혈에 의한 것인지를 감별한다.
또한 흉부 엑스선검사와 같이 기본적 검사 외에도 CT 검사도 시행한다. 혈관 안쪽의 협착이나 폐색을 조사하기 위해 혈관 조영술을 시행할 수 있다. 혈관벽 염증이 의심되는 장기침범이 있는 경우 염증의 정도 평가를 위해 PET검사를 시행하는 경우도 있다.
ANCA-연관 혈관염의 침범이 의심되는 경우에는 꼭 조직검사를 해야 한다. 주로 조직검사가 시행되는 부위는 신장, 폐, 부비동, 신경 그리고 피부다. ANCA-연관 혈관염의 조직소견은 다른 혈관염에서 관찰되는 특징적인 면역-복합체가 관찰되지 않는다는 점이며 다시말해 다른 혈관염이나 종양과 같이 조직검사를 통해 병을 확진하는 것이 아니라, 가능성 있는 다른 질환들을 배제해 나가는 것이다. 임상증상 및 혈액검사 결과, 소변검사 결과, 영상검사 결과와 조직검사 결과까지 종합해 판단해야 정확한 진단을 내릴 수 있는 어려운 병이다.
Q. ANCA-연관 혈관염 치료법
치료에 가장 중요한 약물은 ‘스테로이드’로 알려진 부신피질호르몬이다. 부신피질호르몬은 강력한 항염증 효과를 보이기에 거의 모든 환자에서 초기 치료에 꼭 포함되고 상당기간 유지요법으로 사용된다.
ANCA-연관 혈관염은 자가면역질환이기 때문에 면역억제제를 초기치료에 사용하는 경우가 많다. 면역억제제에는 메토트렉세이트, 아자치오프린, 싸이클로포스파마이드 등의 약물이 있다.
특히, 항체를 생성하는 면역세포인 B세포를 표적으로 하는 ‘리툭시맙’ 은 ANCA 연관 혈관염의 기전에 B세포가 관여하는 것으로 밝혀지면서 치료제로 도입됐다. 정맥주사로 투여되며 스테로이드와 함께 병용하게 된다. 면역억제제에 비해 효과도 부작용도 긍정적인 결과가 최근에 보고되고 있다.
Q. 혈관염은 진단이 어려운 것 같다 당부의 말씀
ANCA-연관 혈관염은 폐, 신장, 심장, 신경과 같은 주요 장기를 침범해 손상을 유발하기 때문에 정확한 진단과 빠른 치료의 시작이 무엇보다 필요하다. 늦게 진단되거나 적절한 치료를 하지 못하는 경우에는 객혈 등 생명을 위협하는 내과적 응급상황을 초래하거나, 되돌릴 수 없는 손상으로 폐 이식이나 투석, 신장이식을 해야 하는 상황으로 진행되기도 한다.
때문에 혈관염의 환자는 여러 진료과에 산재돼 있어 의료진들의 각별한 관심이 필요하다. ▲부비동염이 주된 증상인 육아종증다발혈관염 환자는 이비인후과에서만 ▲폐결절과 동공이 주된 증상인 육아종증다발혈관염 환자는 호흡기내과에서만 ▲혈뇨가 주된 증상인 천식을 가진 호산구성육아종증다발혈관염환자는 피부과 혹은 내과에서만 진료하기 때문에 타 장기 침범 여부를 놓칠 수 있어 총체적인 컨트롤타워 역할을 자가면역 혈관염 클리닉이 하고자 한다.
클리닉에서는 강력한 면역억제제 유도치료를 주도하고 침범 가능한 장기를 주기적으로 검사해 새로운 장기침범의 증거가 발생하면 해당과의 협진을 요청한다. 관해와 재발을 판정해서 면역억제제 재유도 치료 및 유지치료를 시행하고 있다. |
