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적정성평가 틀을 벗어나 개별 의료기관의 전반적 질(質) 수준을 가늠하기 위한 잣대로 상시 ‘평가 일반자료’를 수집하는 방안이 검토되고 있다.
여기서 평가 일반자료란 입‧퇴원 및 응급실 도착, 수술 등 시점정보와 입원 시 상병(POA) 등을 파악할 수 있는 정보를 말한다.
이 정보를 적극적으로 제공하는 의료기관에는 인센티브 등 행정적 보상을 추진하는 방안도 제시됐다.
최근 건강보험심사평가원이 자체적으로 진행한 ‘적정성평가 수집체계 개발 및 관리방안’ 연구에는 의료기관의 자료를 일반, 세부 등 투트랙으로 설정하고 상시적 수집이 이뤄져야 한다는 주장이 담겼다.
실제 심평원이 입원영역 조사표 항목을 검토한 결과, 환자 기본정보 및 입원정보 등을 제외하고 수집하는 평가정보 항목 및 수준이 매우 상이해 공통요소를 도출하는데 한계가 있다는 결론이 나왔다.
이 때문에 의료기관 부담을 최소화하면서 정확하고 신뢰도 높은 평가자료의 기반을 마련하기 위해 이분화된 설계 방식이 요구되고 있다는 것이다. 행정적 절차가 추가되고 입원환자 관리 개념이 포함되므로 대상은 병원급 이상으로 정해졌다.
즉, 특정기간 동안 특정질환에 대한 적정성평가는 세부자료로, 통상 진료내역 등은 일반자료로 구분하는 등 관리체계를 구축하겠다는 뜻이다.
쟁점은 평가 일반자료에 어떤 내용을 담고 수집할지 여부다.
이에 심평원은 환자기본정보, 시점정보들을 포함한 입원정보, 입원 시 상병(POA) 여부를 포함한 상병정보, 시점과 응급여부 등을 포함한 수술정보, 중환자실 정보와 퇴원정보로 분류하는 방안을 검토하고 있다.
특히 수집된 일반정보 조합을 통해 질환 및 수술별 질 지표, 중환자실 사망률, 재입원율 등의 결과 지표와 환자안전지표를 만들어 낼 수 있으며, 포괄적 평가지표의 정교화, 위암 수술 후 30일 이내 사망과 같은 위험도 보정 모형의 타당도 개선을 기대할 수 있다는 것이다.
심평원 관계자는 “일반적으로 진료비 청구를 담당하는 부서에서 평가자료를 제출하는 경우가 많다. 일반자료도 퇴원 후 일정기간 이내에 자료 수집이 용이하게 하기 위해서는 청구명세서와 동일한 방식으로 EDI 등에 얹을 수 있는 방안이 가장 효율적일 것”이라고 밝혔다.
일반자료 신뢰도 점검은 청구명세서 심사과정과 달리, 한 건의 입원이 완료된 이후 자료 완성도를 확인할 수 있으므로 일차적인 개별 항목의 정확성 등은 심사과정에서 확인하는 방식이 적용된다.
퇴원 결과에 ‘계속’이 기입된 명세서를 제외한 나머지 명세서를 입원 건 단위로 묶고, 이 중 일반정보에 해당하는 항목을 추출해서 E-평가자료제출시스템 내 자료로 축적할 수 있다는 설명이다.
5년간 한시적 보상체계 유지···최대 962억 인센티브
평가 일반자료 수집은 의료기관이 기존의 업무 외에 별도 추가 업무 및 시스템 정비가 필요한 부분으로 자료수집에 대한 법적 근거의 마련과 행정비용 보상 등을 통한 독려 기전이 필요하다.
심평원 관계자는 “평가 일반자료 수집을 위해 법적근거를 강화하고 바로 적용하기 보다는 의료기관이 스스로 자료제출을 위한 정보시스템과 업무체계를 보완하는 등 평가자료 제출을 위한 준비기간과 적극적인 참여를 유도할 수 있는 방안을 검토해야 한다”는 의견이다.
그 대안으로 의료기관의 시스템 변경 또는 추가 인력 소요에 따른 한시적 지원 형태로 최소 인건비 수준에 대한 기본금 체계(5년)를 제시했다.
의료기관의 초기 자발적 참여를 유도하면서도 제출 시기에 따라 인센티브 지원 규모를 달리하는 방식이다.
이때 자료제출 단계를 1단계와 2단계로 구분한다. 1단계는 타당성을 확인하기 위해 의료기관에서 자료가 들어오면 지급을 하고, 2단계는 신뢰성 점검 정도에 따라 행정비용 규모를 축소하는 방식으로 적용하는 것이다.
1~5년차에는 지원금 등 보상을 유지하고 6년차 이후에는 법적 규제를 통해 의무제출로 전환해 보상체계를 없애겠다는 계획이다.
입원영역에서 퇴원 시 상시적으로 수집하는 병원급 이상 평가 일반자료에 대한 행정비용 연간 보상 총 규모는 건당 1500원을 기준으로 144억원, 3000원 기준 289억원, 1만원 기준 962억원이 소요될 것으로 추계됐다.
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