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비슷한 질환 수술이 부당하다는 건강보험심사평가원 결정에 대해 법원이 제동을 걸었다. 심평원은 인정기준에 해당하지 않는다고 판단한 반면 법원은 포함되는 게 맞다고 결론 내렸다.
상당부분 치유된 상태의 환자에게 시행한 수술 급여 청구가 적절하지 않다며 건강보험심사평가원이 내린 요양급여비용 감액 처분을 취소하라는 판결이 나왔다.
서울행정법원 제12부는 "심평원이 A의료법인의 척추수술 환자 요양급여비 청구에 대해 인정기준 불충족을 이유로 감액·조정한 처분은 부적절했다"며 "1300만원의 감액조정 처분을 취소한다"고 판결했다.
A법인 소속 의사는 지난 2011년 9월 허리 통증 등으로 입원한 환자에 대해 척추전방전위증, 측만증 및 퇴행성 요추후만증 등으로 진단하고 전·후방 요추체간 골유합술, 나사못 고정 및 골합유수술 등의 수술을 진행했다.
이후 A법인은 급여비를 청구했지만 심평원은 “해당 환자가 인정기준을 충족하지 못한다”며 수술과 관련한 재료대, 마취료 및 수술료 합계 1300만원 가량을 급여비에서 감액·조정했다.
이에 A법인은 해당 수술이 심사지침에 나온 인정기준 중 퇴행성 측만증에 해당함에도 요추퇴행성후만증 수술 인정여부만 판단했고 요추퇴행성후만증 수술기준을 충족함에도 심평원이 이를 잘못 판단했다며 소송을 제기했다.
법원은 환자가 요양급여 적용기준을 충족하기 때문에 심평원의 처분을 취소한다고 판결했다.
재판부는 “환자가 수술을 통해 천추를 고정한 것이므로 ‘퇴행성 측만증에 대해 척추경 나사를 이용한 척추고정술’ 인정요건을 충족한다고 봄이 타당하다”고 판시했다.
요양급여 관련 고시에 따르면 척추경 나사를 이용한 척추고정기술의 경우 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자에서 ▲방사선 사진 상 25도 이상 측만 ▲20도 이하 요추부 전만 ▲뚜렷한 회전 이탈구 중 2개 이상이 확인되는 경우 급여가 적용된다.
재판부는 “이 사건 환자의 경우 요추퇴행성후만증 급여 적용기준에 해당하는 상태가 확인돼 수술 인정요건도 충족한다고 봐야한다”고 전했다.
‘환자가 이 수술 전 골다공성 압박 골절이 있었고, 이미 상당 정도 치유된 상태였다’는 심평원 주장에 대해서는 받아들일 수 없다고 밝혔다.
재판부는 “의사는 관상면 및 시상면 불균형이 교정되지 않으면 단순 감압수술 후 불균형이 악화될 가능성이 높았던 것으로 보고 적절한 수술로 환자 상태가 호전됐다고 분석했다“며 "심평원의 주장은 받아들이기 어렵다”고 결론 내렸다.
이어 “의사는 후방수술을 통한 교정이 필요하며, 단순 나사못 고정술을 통해 후방수술만 하는 것은 적용할 수 없다’고 말했다”며 “따라서 해당 수술을 요양급여 대상으로 인정해야 한다“고 덧붙였다. |
