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건강보험심사평가원이 최근 불거진 '묻지마 삭감' 논란을 해명하고 나섰다. 수치 상으로는 오해의 소지가 있지만 내용을 보면 다르다는 설명이다.
심평원 심사관리실은 13일 출입기자협회와 만나 삭감 후 이의신청 결과를 공개하며 ‘마구잡이식’ 논란에 대한 입장을 표명했다.
2015년 제기된 이의신청은 51만4341건, 삭감 재조정을 요청한 금액은 540억6700만원 수준이다. 2016년 이의신청은 54만8225건, 940억9600만원인 것으로 확인됐다.
여기서 2015년 이의신청 전체 건수의 ‘28만2136건(54.8%)·147억1300만원’이 삭감에서 벗어났고, 지난해에는 ‘23만387건(42%)·236억2800만원’이 급여기준 상 정당한 의료행위를 한 것으로 인정받았다.
2105년은 이의신청 총 건수의 54.8%, 2016년은 42%가 부당한 심사로 인한 삭감이었다는 해석이 가능하다.
실제 지난달 ‘국민 의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향’ 국회 토론회에서 서울대 의료관리학교실 김윤 교수가 지적한 근거도 바로 이 수치였다.
"단순착오 제외하고 삭감 논란 재해석 필요"
동일한 수치를 두고 심평원은 항목별 세부사항을 분석한 결과를 공개하며 다른 관점에서 판단할 필요가 있다는 주장을 펼쳤다.
심사관리실 이의신청 1부 박영숙 부장[사진]은 “연도별 이의신청 건수 중 2015년에는 54.8%, 2016년에는 42%가 심사 재조정됐지만 단순착오로 인한 비율이 높았다”고 설명했다.
즉, 상병명 적용 오류 및 누락, 수가·약가 코드 착오 등 요양기관에서 청구 시 실수한 부분이 많아 다시 재조정한 건수가 2015년은 19만1413건, 2016년은 12만7608건으로 집계됐다는 것이다.
특히 박 부장은 “전체 이의신청 중 불인정 건수를 제외하고, 또 단순착오를 제외하면 결국 삭감에 대한 본질적 문제는 의학적 타당성 문제와 연관된 17~18% 수준”이라고 말했다.
이어 “10% 후반대 비율이 적정한지 여부는 판단하기 어렵다. 행위별 수가제 하에서 늘어나는 급여기준을 반영해야 하는 한계점”이라고 덧붙였다.
마구잡이식 삭감에 대한 해명과 구조적으로 발생할 수 밖에 없는 삭감에 대해 설명한 심평원은 향후 신속한 이의신청이 이뤄질 수 있도록 조치를 취하겠다는 계획도 공개했다.
심평원은 오는 6월 16일부터 요양기관 업무포털 내 이의신청 전산처리 프로그램을 도입, 기존 서면 절차보다 쉬운 형태로 진행할 수 있도록 했다.
전산신청이 가능해짐에 따라 ▲접수의 정확성 및 신속성 향상 ▲이의신청 전 과정을 전산으로 작성·관리함에 따른 행정부담 감소 ▲이의신청 처리기간 단축 등의 효과가 있을 것으로 예상된다.
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