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“건강보험 관리와 운영 과정에서 발생한 과제들이 누적되고 있다. 지금은 요양기관이 심평원의 평가대상으로 전락했는데, 이러한 인식이 개선돼야 심사평가 패러다임이 긍정적으로 변할 수 있을 것이다.”
최근 서울 코엑스에서 열린 건강보장 40주년 기념 국제 심포지엄에서 데일리메디와 만난 순천향대학교 보건행정경영학과 민인순 교수(헬스케어경영과학연구센터장)[사진]는 요양급여비 심사 및 의료 질 평가의 발전방향에 대해 논했다.
이날 민 교수는 “의료 전문화 및 ᆞ세분화에 따라 관리항목이 지속적으로 증가하고 있다. 수가 관리가 복잡지고 있다는 뜻이다. ICT기반의 심사 효율화만으로는 폭발적으로 증가하는 심사물량 대응에 한계가 있다”고 밝혔다.
“구조적 문제보다 더 큰 문제는 바로 요양기관이 심평원을 바라보는 불편한 시선”이라고 말한 그는 “요양기관은 심사평가 업무에 대해 투명성과 공정성이 부족하다는 의심을 하고 있다”고 지적했다.
결국 심평원 차원에서 심사평가에 대한 인식을 전환해야 국민은 물론 요양기관에 다가갈 수 있다는 주장이다.
민 교수는 “원론으로 돌아가서 근본적 해결방안을 찾는 것이 중요하다. 심사평가제도는 급여이용자(국민)와 제공자(요양기관)의 권리존중에서 출발한다는 원칙을 세워야 한다”고 주장했다.
즉, 건강보험 재정을 절감시키기 위한 수단으로 요양기관을 대하는 것이 아니라 현물급여가 이뤄지게 하는 제공자로 여겨 그 권리를 찾아줘야 한다는 것이다.
우선 공정성(적합성)을 확보하기 위해서는 심사기준이 공정하고 적합하다고 인정할수있는 근거, 논리, 원칙에 기초해야 한다는 것이다.
이를 위해 모든 심사기준의 공개, 심사조정 사유 통보의 구체화, 명확화를 위한 업무 혁신이 필요하다는 주장이다.
민 교수는 “심평원은 모든 심사기준을 공개해야 한다. 변화하는 심사기준과 임상현장과의 갭(Gap)이 크다. 심평원은 노력하고 있다고 말하고 있지만 현장에서 느끼는 상황은 다르다. 이 부분에 대한 심도있는 고민이 필요한 때”라고 지적했다.
특히 소통과 정보 공유의 원칙(수정과 이의제기의 원칙)도 강조돼야 한다는 설명이다.
민 교수는 “요양기관이 심평원에 이의제기를 할 수 있지만 편하게 하기 힘든 것이 현실이다. 자료제출을 위해 소요되는 시간이나 추가요구 자료 등 부담스러운 것이 사실이다. 보다 편하게 요양기관이 심평원에 이의를 제기할 수 있도록 시스템을 개편해야 한다”고 거듭 강조했다.
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