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심사조정, 다른 말로 ‘삭감’을 받은 요양기관이 부당하다고 느낄 때 이의신청이 가능하다.
그간 이의신청은 서면 등으로 진행이 가능했는데, 처리기간이 평균 230일 수준으로 매우 길다. 법정 처리기간은 60일, 추가 검토가 필요할 경우 90일까지로 규정됐음에도 불구하고 이 기간을 지키기 어려운 상황이 지속적으로 이어졌다. 심사 난이도 문제 등이 얽혀 있기 때문이다.
이러한 문제를 극복하기 위해 건강보험심사평가원은 전산 이의신청 프로그램을 만들어 6월 중순부터 운영 중이다.
12일 심평원에 따르면 전산을 통해 이의신청이 들어오면 법정 처리기간 내 인정 및 불인정 판정과 재조정액 지급 등 처리가 가능하다. 다만, 난이도가 높은 건의 경우는 60일, 90일 기준을 넘을 수도 있다.
이에 데일리메디는 일선 병의원 등 요양기관이 보다 쉽게 전산신청을 할 수 있도록 팁(Tip)을 공개한다. 병원급과 달리 별도의 심사팀이 없는 의원급에서 활용도가 높을 것으로 판단된다.
STEP1. 프로그램 설치
요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr) 하단의 이의신청(재심사조정청구) 프로그램 버튼을 클릭하여 설치 프로그램 다운로드 후 설치한다
STEP2. 수신 및 자료 구축
건강보험 > 통보서자료구축 메뉴를 클릭하면 통보서 수신 확인 링크가 뜬다. 이때 통보받은 심사결과통보서, 정산심사내역서 SAM파일을 진료비 청구프로그램에 데이터로 구축한다.
구축 대상 7종 통보서는 ①요양급여비용 심사결과통보서 ②요양급여비용 정산심사내역서 ③의료급여비용 심사결과통보서 ④의료급여비용 정산심사내역서 ⑤원외처방약제비 심사결과통보서 ⑥원외처방약제비 정산심사내역서 ⑦원외처방약제비 심사결과 추가 통보서(원외처방약제비 심사결과 본인부담률처방내역) 등으로 구성된다.
STEP3. 신청서 작성
이의신청은 명세서 일련번호, 코드별, 본인부담률 변경, 정산/환수, 차등수가 등 5가지 방식으로 작성 가능하다.
앞서 통보서 구축을 통해 생성된 데이터를 기초로 명세서 일련번호 단위로 이의신청서를 작성하거나 코드별 이의신청서를 기입하면 된다.
본인부담률 변경, 정산/환수, 차등수가도 항목별 기입란에 각각의 상황에 맞게 작성을 진행한다.
STEP4. 미리보기 및 신청서 생성
신청서 작성화면에서 우측 상단의 ‘미리보기’를 클릭하면 작성된 이의신청서를 확인할 수 있다. 확인 후 ‘신청서 작성’ 버튼을 누른다.
환경설정의 ‘SAM파일 경로’(기본값 C:\hira\DDMD\sam\in) 에 신청서파일이 저장된다. 전송 가능한 파일형태(SAM)로 변환된다.
STEP5. 점검 및 송신
이의신청 작성 후. 파일형태(SAM)로 생성된 문서에 대한 데이터 유효성 점검이 가능하다.
점검 오류가 있는 경우 점검오류 조회를 통해서 조회할 수 있다. 점검 오류가 없는 경우, 심사평가원으로 데이터를 송신 가능한 상태가 된다.
이의신청서 작성, 신청서 생성, 신청서 점검의 모든 절차가 완료된 이후 송신 버튼을 눌러 최종적으로 청구하게 된다.
이와 관련 심평원 관계자는 “전산신청이 가능해져 이의신청이 예년보다 더 늘어날 것으로 관측된다. 권리구제 차원에서 활성화해야 하는 부분이므로 신청 건수가 많아지는 것은 당연한 흐름이다”라고 설명했다.
이 관계자는 “전자문서 제출은 접수의 정확성과 신속성을 향상시키고 행정부담을 줄어들게 할 것이다. 200일 넘게 소요되던 상황을 탈피해 법정 기한 내 처리가 가능해질 것”이라고 덧붙였다.
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