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포괄수가제에 적용되고 있는 자궁근종 절제 로봇수술 비급여 인정 여부에 대한 규정 개선이 추진된다. 감사실 지적에 따른 조치로, 허용 기간에 대해 보다 명확한 기준이 제시될 전망이다.
건강보험심사평가원(원장 김승택)은 '신의료기술에 따른 비급여 관리 규정' 개정 작업을 진행 중이다.
핵심은 포괄수가 영역 중 비급여가 허용되는 이른 바 ‘법적 체류기간’을 명시한다는 것이다. 현재는 특정 기간을 정해두지 않은 상태로, 비합리적 운영이 이뤄지고 있다는 내부감사 결과가 나온 바 있다.
관련 규정에는 '적용기간 만료 30일 전까지'라는 문구가 담겨 있지만 얼마나 허용할 것인지에 대해서는 명문화된 조항이 없다.
즉 포괄수가 비급여 대상 ‘적용기간’에 대해서는 세부 기준이 없으며, 적용기간이 모호한 상태에서 만료 30일 전까지 급여여부를 평가하도록 하는 등 가이드라인이 부재한 상황이다.
일례로 포괄수가 산부인과 항목 중 자궁근종 절제술 관련 다빈치 로봇술 비급여 수가의 경우 구체적인 기간이 명시되지 않은 상태로 비급여 영역에 존재하고 있다.
실제 자궁근종 절제 로봇수술 비급여 건은 2013년 8월 심평원 질병군 전문평가위원회를 거쳐 건강보험정책심위원회에서 의결된 사안으로, 여러 절차를 거치면서도 법적 체류기간을 설정하지 않았다는 비판을 받고 있다.
이러한 문제를 극복하기 위한 방안으로 적용기간이 반영된 규정 개정을 고민하고 있는 것이다.
이와 관련, 심평원 관계자는 “통상 비급여 허용 및 관리기간은 대략 3~5년 주기라고 판단된다. 하지만 비급여로 허용되는 기간이 명시되지 않아 사전적 대응이나 관리가 어렵다는 지적에 수긍한다”고 말했다.
이어 “조만간 관련 규정을 보다 구체적인 형태로 개정해 포괄수가 내 비급여 체류기간을 미리 알수 있도록 조취를 취하겠다”고 덧붙였다.
다만 “포괄수가 비급여 영역에 대한 관리체계를 공고히 한다는 것이지 이 영역을 확대한다는 뜻은 아니라는 점을 강조하고 싶다. 원칙적으로 포괄수가 영역에서 비급여는 허용되지 않는다”라고 전했다.
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