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당뇨병은 조기에 진단하는 것이 무엇보다 중요하다. 당뇨병 위험요소인 나이, 복부비만, 가족력, 그 밖에 음주, 흡연, 고혈압 등 관련 인자를 평가해 당뇨병 고위험군의 경우 정기적인 혈당 검사를 권고한다.
물론 당뇨병을 진단하기 위해서는 공복혈당, 당부하후2시간혈당, 당화혈색소, 임상증상을 가지고 하겠지만, 특히 노인 연령에서는 공복혈당은 정상에 가까우면서도 당부하후 혈당이 당뇨병에 해당하는 경우를 종종 경험한다.
대한당뇨병학회에서는 공복혈당이 100~109mg/dL이거나 당화혈색소가 5.7~6.0% 사이인 경우 매년 공복혈당과 당화혈색소를 검사하도록 하고 있고, 공복혈당이 110~125mg/dL인 경우나 당화혈색소가 6.1-6.4%인 경우는 당뇨병에 해당할 수 있어 경구당부하검사를 해보도록 하고 있다.
당뇨병이 진단되면 우선 환자의 특성을 파악하는 것이 중요하다. 최근 우리나라의 성인의 비만도가 급격히 늘어나면서 비만/복부비만을 동반한 당뇨병도 증가하고 있다.
즉, 고전적인 인슐린 분비가 많이 떨어져서 생기는 당뇨병 양상에서 비만형 당뇨병이 증가하는 변화를 보이고 있다. 대사증후군이나 고인슐린혈증, 인슐린저항성 (HOMA-IR 2.5 이상) 정도를 평가하는 것과 인슐린 분비능 (HOMA-beta, c-peptide, insulinogenic index) 등도 평가하면 좋겠다.
최근 당뇨병 신환을 대상으로 한 역학조사에서 65세 이상 연령에서 발생하는 당뇨병의 경우 비교적 경증의 고혈당(평균 당화혈색소 6.6%) 상태를 보이면서 인슐린 저항성이 아주 심하지는 않고 베타세포의 기능도 60% 수준인데 비해, 40세 이전에 당뇨병이 생기는 환자는 심한 비만과 인슐린저항성을 보이면서 급성으로 고혈당 (당화혈색소 9.3%)을 보이고 베타세포 기능도 30% 수준으로 감소돼 있는 양상을 관찰한 바 있다.
개인적으로 고혈당의 정도와 인슐린 병태생리를 평가하는 것은 어떤 치료적 접근을 시작할 지 결정하는 데 중요하다고 생각한다.
당뇨병 환자에게 관리 목표는 혈당(A), 혈압(B), 지질(C)세 가지를 다 잘 해야 한다. 당뇨병이 워낙 고혈압과 이상지질혈증의 동반이 많고 심혈관질환 위험이 증가돼 있는데, 혈당 조절만으로는 심혈관질환 예방을 효과적으로 할 수 없기 때문이다.
과거 대규모연구에서 혈당조절은 미세혈관합병증, 특히 신부전의 예방에 효과가 뚜렷하고 혈압이나 지질 관리는 심혈관질환 예방효과가 크다.
혈당은 정상혈당에 가깝게 조절하는 것이 당연히 좋겠지만 합병증 예방 측면을 볼 때 당화혈색소 6.5% 미만으로 조절하는 것이 필요하다.
물론 당뇨병의 유병기간이 길어지고 나이가 들면서 동반질환과 합병증이 생기면 혈당조절 목표를 덜 엄격히 해도 된다.
또 약제가 많아지면 약물 간 상호작용 위험도 있고 특히 저혈당 위험이 상승한다. 중증 저혈당이 심혈관질환 발생 및 사망 위험을 높이고 치매 위험도 증가시킬 수 있다. 무엇보다 환자의 치료에 대한 태도나 경제적 수준, 가족의 지지 정도가 중요한 변수가 될 수 있다.
특히 노인에서 약제를 선택할 때는 신장기능, 간기능의 상태에 따라 약물을 조심스럽게 선택하고 용량도 조절할 필요가 있다. 기대여명이 8년 미만으로 고령인 경우 철저한 혈당조절이 미세혈관합병증 위험을 감소시키는 혜택을 기대하기 어렵기 때문에 조절 목표를 7.5~9.0%로 다소 높게 설정할 필요가 있다.
정기적으로 병원에서 당화혈색소를 평가해서 혈당 상태를 관리, 관찰해야 하지만 노인의 경우 빈혈 및 수혈, 만성신부전 등 다양한 상황에서 당화혈색소가 부정확할 가능성도 염두에 둬야 한다.
따라서 항상 환자에게 자가혈당 측정의 중요성을 설명해야 하고 식전, 식후, 또는 저혈당이 느껴질 때 등 혈당을 수시로 재보면서 자가관리를 하도록 해야 한다.
마지막으로 환자에 대한 지속적인 교육상담이 필수적이다. 당뇨병 질환에 대한 이해부터 시작하겠지만, 혈당측정기 사용 요령 및 약제 투약 지속성의 중요성, 식사나 운동요법 필요성에 대해 지속적으로 교육을 해야 한다.
그리고 저혈당 증상이 무엇인지, 저혈당 발생시 대처요령도 미리 미리 교육해야 하며 진료실 내원시마다 항상 저혈당의 가능성을 확인해야 한다. 인슐린 사용자의 경우 특히 자가혈당 측정 중요성과 저혈당 위험을 강조해야 하며, 주사 요령도 수시로 확인해야 한다.
마지막으로 금연과 절주의 중요성을 설명하고, 정기적으로 합병증에 대한 검사가 필요함을 강조해야 한다. 당뇨병과 암 발생의 위험과도 관련이 있기 때문에 정기적인 암검진 필요성도 주지시켜야 한다. |
