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A의원 원장은 사회복지시설에 입소한 본인 가족을 방문해 진찰 및 투약을 실시 본인이 개설한 요양기관 내에서 진료한 것처럼 해당 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구했다. 본인의 병원에서 진료행위를 하지 않았음에도 한 것처럼 속였고, 결국 부당청구로 덜미를 잡혔다.
B한의원 대표는 매주 수요일마다 모교인 초등학교를 방문해 성장클리닉을 운영하며 줄넘기와 스트레칭 등 성장체조 및 성장 관련 침술 등 비급여대상 진료를 실시했다. 진료공간이 아닌 타 공간에서 비급여 진료를 진행했음에도 진찰료, 경혈침술료 등을 요양급여비용으로 부당청구해 적발됐다.
최근 건강보험심사평가원이 공개한 2017년 5월 정기 현지조사 결과를 파악한 결과, 진료장소에 따른 부당청구 행위가 적발됐다.
기본적으로 건강보험 요양급여(간호와 이송은 제외)는 의료법에 따라 개설된 의료기관, 약사법에 따라 등록된 약국 등에서 실시해야만 한다.
실제로 A의원과 B한의원은 의료법 제33조(개설 등) 제1항 국민건강보험법 제42조(요양기관) 제1항의 조항을 여겨 부당청구 행위 기관으로 이름을 올렸다.
특히 B한의원의 경우는 비급여를 급여로 전환해 청구하는 등 문제도 지적된 것으로 파악됐다.
또한 행위료 증량청구, 의약품 증량·대체 청구한 사례도 현지조사 레이더에 잡혔다.
C의원은 ‘무릎관절증’ 상병으로 내원한 수진자에게 X-ray 촬영시 좌·우 무릎 양측을 동시 1매 촬영했으나 X-ray 촬영료 청구 시 좌·우 무릎을 각각 촬영한 것처럼 1매 × 2회로 부당 청구했다.
D병원은 ‘만성신장병’ 상병으로 내원한 수진자에게 혈액투석액 ‘프레졸(에이액) 10L/통(보험코드 645102520)’을 실제 5L(1회당)만 사용하고, 혈액투석액을 10L(1회당) 사용한 것으로 증량하는 등 부당청구로 적발됐다.
E병원은 ‘만성신장병’ 상병으로 내원한 수진자에게 혈액투석액 ‘바이카트산(보험코드 646601631, 보험약가 7277원)’을 사용하고, 혈액투석액 중 가격이 고가인 ‘케이바이카트(보험코드 677402240, 보험약가 1만3262원)’로 대체하는 등 속임수 청구를 했다.
이처럼 현지조사 사례를 공개한 심평원 김두식 급여조사실장은 “다양한 부당청구 사례를 적극적으로 공개해 요양기관 스스로 거짓·부당청구 관행을 개선할 수 있는 기회를 제공하고 올바른 청구풍토 조성을 위한 제도 개선에 앞장 설 것”이라고 강조했다.
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