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새정부가 '비급여의 전면 급여화'를 추진하고 있는 가운데 비급여에 대한 일반 국민들의 불신이 깊은 것으로 나타났다. 하지만 국민들이 의심을 품은 대부분의 비급여는 정상적인 진료행위였다.
실제 건강보험심사평가원에는 올 상반기 총 1만1490건의 진료비확인 신청이 접수됐으며 이 중 5031건은 정상적 범주의 비급여로 파악됐다. 즉, 전체 비급여 관련 민원 중 절반 가까이가 불필요한 의심이었던 셈이다.
이를 근거로 최근 심평원이 집계한 주요 진료비확인 민원사례 중 정당한 비급여로 인정받은 항목은 MRI, 초음파검사, 경피적 경막외강 신경성형술, 체온열검사, 체외충격파치료, 증식치료 등으로 이뤄졌다.
이들 항목은 비급여 민원의 대부분을 차지했지만 심사결과 ‘의료기관의 정당한 의료행위’로 인정되는 사례가 많았다. 이에 데일리메디는 MRI 및 초음파 검사 중심으로 사례를 살펴봤다.
A씨는 건강검진 목적으로 MRI 및 초음파 검사를 시행했다. 이후 진료비확인을 신청했지만 정당한 비급여로 판정돼 검사비를 되돌려 받지 못했다. 질병·부상의 진료를 목적으로 하지 않은 경우에는 비급여 대상이 되기 때문이다.
MRI 관련 진료비확인을 요청한 B씨와 C씨의 사례도 주목해야 할 부분이다.
B씨는 어지러움을 호소해 병원을 찾아 MRI를 촬영했지만 비급여 처리에 불만을 갖고 민원을 제기했다. 그러나 MRI 급여기준 상 어지러움은 적응증에 해당하지 않은 만큼 비급여가 정당하다는 판정이 나왔다.
C씨의 경우에는 B씨와 비슷한 증상으로 병원을 방문해 비급여 MRI를 찍었지만 추후 진료비확인제를 통해 급여로 인정받아 검사료를 되돌려 받았다.
검사결과 C씨에게서 ‘뇌지주막하 낭종’이 확인됐고, 이는 MRI 질환별 급여대상(뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환) 및 산정기준에 해당된 사례다.
초음파 검사 역시 급여기준 외 비급여 정당 범위로 인정받는 경우가 많았다.
간암환자인 D씨는 수술시 산정된 초음파 비용이 비급여로 산정돼 진료비확인 요청을 진행했지만 정당한 비급여 영역에 포함된 것으로 판정돼 비용을 되돌려 받지 못했다.
초음파 검사는 진단목적으로 실시한 경우에 한해 급여적용이 가능하고, ‘치료 및 유도목적 등’으로 실시한 때는 비급여 대상이기 때문이다.
E씨는 공단검진 결과, 갑상선에 혹이 보인다는 결과를 받고 대학병원에 내원해 경부-초음파검사를 했지만 건강보험이 적용되지 않아 진료비확인을 요청했다. 그러나 정상적 범위 내 비급여로 판정됐다.
초음파 검사는 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’에 의한 산정특례 대상(중증질환자-등록암환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자 등) 내에서 요양급여하며 그 이외에는 비급여 대상이라는 규정이 적용된 것이다.
이와 관련 심평원 관계자는 “급여를 비급여로 진료하는 등 왜곡된 형태의 진료체계를 개선하자는 취지에서 진료비확인제가 진행되고 있지만 정상적 범위 내에서의 민원도 많이 접수되고 있다”고 말했다.
이어 “환자들이 급여기준을 명확히 파악하는 것은 현실적으로 불가능하지만 통상적 범위 내에서 발생하는 비급여 인정범위에 대해서는 사전적으로 안내해 행정 낭비를 줄이는 게 중요하다”라고 덧붙였다.
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