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건강보험심사평가원이 미시적 심사 관점에서 벗어나 의료기관 자율성을 보장하는 심사체계로의 전환을 계획하는 것으로 파악됐다.
25일 심평원은 정부의 ‘건강보험 보장성 강화대책’ 발표에 따라 건강보험 심사·평가 시스템 개편 작업에 착수했다.
정부 ‘건강보험 보장성 강화대책’의 한 축은 국민들의 의료비 부담을 획기적으로 낮추기 위해 미용‧성형 등을 제외한 의학적 필요성이 있는 모든 비급여를 건강보험으로 편입하는 것이다.
이에 ‘비급여의 전면 급여화’ 등 재정지출이 확대되면서 보험재정 안정화를 위해 심사조정을 강화할 것이라는 의료계의 비판이 제기되고 있다.
이러한 우려와 달리 심평원은 “보장성 강화가 제대로 실현되기 위해서는 의료인의 의학적 필요성 판단에 따른 요양급여가 이루어져야 하고 그간의 진료건 별 미시적 심사·평가 방법에도 전환이 필요하다”며 업무 패러다임의 전환에 착수했다.
심평원은 보장성 강화대책의 적극적인 지원을 위한 기관의 모멘텀(momentum)을 확보하고, 거시적 관점의 보험재정 지출 효율화를 달성하기 위해 ‘진료건 단위 심사에서 기관별 심사’를 추진할 방침이다.
기존 의료행위 청구건별 심사를 의무기록에 기반한 기관별 경향심사로 전환하고, 의학적으로 필요한 진료에 대해서 의료인의 자율성과 책임성을 강화하겠다는 것이다.
특히 양질의 의료를 적정비용으로 제공하는 것을 ‘가치’로 보고, 심사·평가 통합관리, 성과중심의 보상체계 재정비 등을 통해 의료의 안전성과 질, 비용의 거시적 관리기전을 마련할 계획이다.
심평원 관계자는 “의료계가 우려하는 보험재정 안정화 명목의 임의적인 심사 삭감이 아닌 적정한 수가 보상과 양질의 의료서비스 제공 결과에 따른 적정보상이 이루어질 수 있도록 심사·평가 시스템을 개편하고 의료계의 적극적인 참여를 유도할 계획”이라고 강조했다.
이어 “비급여의 전면 급여화 정책에 따른 의료계의 ‘임의적 삭감’ 우려를 불식시킬 것이다. 적정수가 보상이 이뤄지도록 노력할 것”이라고 덧붙였다.
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