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간호인력을 허위로 신고해 요양급여를 청구하는 사례가 잇따라 적발되고 있는 가운데 입원료 차등제 적용을 위한 4분기 인력현황 신고에 신중을 기해야 한다는 지적이다.
허위신고는 명백한 불법이며, 인력현황을 미제출 기관 역시 수가 관련 패널티를 받게 되므로 일선 의료기관의 주의가 필요하다.
건강보험심사평가원은 오는 9월16일부터 20일까지 4분기 입원료 차등제 현황신고를 제출받는다.
차등제 적용 항목은 ▲일반병동 및 중환자실 간호관리료 차등제 ▲의료급여 정신과 입원료 차등제 ▲요양병원 입원료 차등제 ▲완화의료수가 가산제 ▲감염예방관리료 차등제 ▲치료식 영양관리료 등이다.
의료기관은 병동별 병상 운영현황, 간호인력 일반현황, 전담의/전담전문의 산정현황, 정신보건전문요원인력 일반현황, 필요인력(의무기록사 등) 현황, 영양사 인력현황 통보서를 제출해야 한다.
우선 일반병동 간호관리료 차등제는 보건복지부 고시 ‘건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’, ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에 의해 적용된다.
제출기간 내 인력현황 등을 제출하지 않으면 상급종합병원은 6등급, 종합병원은 7등급, 병원은 7등급, 의원은 6등급을 받게 된다.
중환자실 차등제의 경우는 전일제 주 40시간 근무 간호사는 1인으로 산정하고 32시간 이상 40시간 미만 근무자는 0.8인으로 산정, 적용해야 한다.
일반 중환실 현황신고를 누락한 의료기관은 상급종합병원일 경우 5등급, 종합병원은 9등급, 병원은 9등급, 의원 역시 9등급을 받게 돼 수가 페널티가 부여되는 만큼 유의해야 한다.
중환자실 입원료 차등제 산정을 위해서는 의료법 시행규칙 제34조에 근거해 ‘시설 및 장비기준’을 전분기 초일부터 모두 충족해야 한다.
특히 중환자실의 무정전시스템(UPS) 보유 여부를 체크해야 하는데, 미보유시에는 중환자실 차등제 산정현황통보서 제출이 불가능하다.
완화의료수가, 감염관리료 가산도 종별 차등적용이 이뤄진다. 미제출 시에는 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산 산정불가, 사회복지사 정액수가 산정 불가, 감염예방·관리료 산정불가 판정을 받게 된다.
한편, 지난 4월 건강보험정책심의위원회에서는 지방병원의 간호인력 확보 문제 등을 감안해 차등제 적용을 병상에서 환자 수로 전환하는 방식으로 개편한다는 결정을 내린 바 있다.
하지만 시행 일정이 10월로, 4분기에는 반영되지 않고 내년부터 적용된다.
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