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위암의 항암치료에는 위암수술 후 재발을 방지하고 완치율을 높이기 위해 시행하는 보조항암치료, 이미 전이되거나 수술 불가능할 정도로 주변조직에 침윤됐을 경우 시행하는 완화 목적의 항암치료가 있다.
그 외에 수술 전 병기를 호전시키고 절제율을 높이기 위해 시행하는 수술 전 선행 항암 요법이 있지만 이는 보조항암 치료, 완화목적의 항암치료에 비해 이용되는 비율이 적다.
최근에는 항암치료에 대한 인식이 높아져서 조기 위암을 수술하고 난 후에도 보조항암치료를 할 필요 없는지 문의가 많아졌다. 보조항암치료의 효과와 완화목적의 항암치료로 나누어서 살펴보고자 한다.
보조항암치료
기존의 메타 분석뿐만 아니라 굵직한 3상 연구 결과 위암에서 보조항암치료가 효과적이라는 것이 밝혀졌다. 수술로 위암 절제 및 충분한 림프절 곽청술(D2 dissection)을 시행한 우리나라를 중심으로 한 데이터와 일본 데이터에서도 보조 항암치료 효과가 입증됐다.
이전에 빈도도 적고 외과의사의 숙련도도 아시아 의사에 비해 떨어지는 서구 연구에서 보조항암치료가 효과가 있다는 연구가 나왔을 때도 우리나라와 일본의 데이터가 없어서 아쉬웠지만 이제는 아시아에서도 보조항암치료가 효과에 관한 데이터가 충분하다.
일본에서 시행된 ACTS-GC 3상 연구에서 이미 티에스원 (TS-1) 경구 항암제를 1년간 복용했을 경우 재발률이 30~40% 낮아짐을 확인했다.
우리나라를 중심으로 실시한 CLASSIC 임상 연구결과에서도 수술 후 보조항암치료를 하지 않은 경우보다 젤로다와 옥살리플라틴 복합(젤록스 레지멘, XELOX) 치료를 한 경우 재발률이 30 ~ 40% 가량 낮았다. 특히 티에스원 단독 치료는 림프절 음성인 환자들에게 이점이 있지만 클래식 연구에서는 림프절 양성인 환자에서 재발률을 50% 정도 낮추는 매우 고무적인 결과를 보여줬다.
이제 보조항암치료의 레지멘도 어떤 그룹에서 가장 효과를 보이고 어떤 그룹에서는 그런 효과를 기대하기 어려운지, 동반 질환을 가지거나 전신 상태가 나쁜 노인 환자에서 포괄적인 노인 평가(comprehensive geriatric assessment)를 통해서, 또 분자생물학적인 특징 별로 보조항암치료가 필요 없는 환자군과 필요한 환자군을 가려내는 정밀한 작업이 필요할 것이다.
환자의 상태나 선호도(경구약이냐, 주사제이냐와 기간 6개월이냐 1년이냐)등을 고려해서 보조항암치료의 종류를 선택할 수 있게 되었다.
완화 항암치료
완화목적의 항암치료는 5-플루오로유라실 계열의 항암제와 시스플라틴 계열의 항암제를 복합해서 치료하는 2제 요법이 표준 치료다.
쓰이기 시작한 지 50여년이 넘어가는 전통적인 주사 5-플루오로유라실 계열의 항암제를 투여하기 편하고 관리하기 편한 경구 항암제로 변경해서 투여해도 효과가 떨어지지 않아서 이전에 비해 편리하게 됐다.
또한 구역, 구토가 심하고 빈혈, 신장 기능 악화 가능성이 높은 시스플라틴 보다 부작용이 좋고 효과는 열등하지 않은 옥살리플라틴을 사용하게 되어 환자들의 독성 부작용을 줄였다.
완화 목적의 항암치료를 시행함으로써 완치는 못하더라도 수명을 연장시키고 삶의 질을 높일 수 있다.
1) 플라티늄 계열 항암제
옥살리플라틴이 시스플라틴을 대체할 수 있다. 여러 연구에서 시스플라틴에 비해 옥살리플라틴 성적이 열등하지 않은 점에서 대체할 수 있고 현재 표준 치료로 인정되고 있다. 국내 보험에서도 급여 인정되어 좀 더 경제적 부담없이 사용할 수 있다.
2) 플루오로유라실 계열 항암제
경구약이 주사제를 대체할 수 있다. 여러 연구에서 젤로다와 티에스원 같은 경우 약제가 주사제에 비해 열등하지 않았다. 서로 다른 독성이 있으므로 독성에 따라 선택할 수 있겠다.
추세는 편리함과 더불어 관리 가능한 부작용을 가진 경구약이 선호되고 있다. 에스원은 젤로다보다 수족구 증후군이 덜한 점이 장점이 될 수 있다.
수술 전 선행화학 요법
아직까지는 수술 전 선행화학요법이 위암에서는 뚜렷하지 않다. 수술 전 항암치료로 병기를 호전시켜 완전 절제율 (R0 resection)을 높였지만 환자 등록이 잘 안 돼 연구 결과의 신뢰성이 떨어진다.
NCCN 가이드라인에서 나온 T2 (근육층 침범) 이상의 환자에서 선행화학요법이 추천될 수 있다는 것은 거의 연구자들에서 어필하지 못하고 있고 실정은 수술하기 부담스럽고 바로 열면 완전절제를 하기 어려울 것 같은 환자들을 중심으로 시행되고 있어서 좀 더 연구자들에게 매력적으로 다가갈 수 있는 획기적인 선행화학요법 레지멘이 필요할 것으로 생각된다.
위암의 표적 치료
위암에서 표적 치료가 최근 발전이 됐다. ToGA 임상연구에서 위암에서 헐투뉴(Her2/neu)라는 종양단백의 과발현이 약 20%까지 보고됐는데 이는 유방암 환자에서 헐투뉴가 양성인 환자와 맞먹는 결과다.
이런 환자들에게 기존의 항암치료에 헐투 억제제인 트라츄맵(Trastuzumab, 상품명 허셉틴)을 투여했을 때 반응률을 높이고 전체 생존기간을 높여주었다. 수술 불가능한 4기 위암환자의 생존률이 10개월 정도였던 것에 비해 16개월까지 생존기간을 연장시켰다.
헐투뉴 양성 환자에서 높은 반응률과 우월한 생존 기간을 보였던 토가 임상 연구를 필두로 위암에서 다양한 바이오마커를 표적으로 하는 임상 연구가 추세가 될 것이다.
허셉틴 이 외에도 신생혈관 억제제 (VEGF 억제제)인 라무시루맵(Ramucirumab, 상품명 사이람자)이 1차 치료에 실패한 전이성 위암 환자에서 항암치료 파클리탁셀 단독보다 생존 기간을 연장시켰다.
국내에 시판되고 있으나 허셉틴과 달리 아직 보험 급여가 되지 않아 환자 부담이 크다는 단점이 문제가 되고 있다.
많이 진행돼 수술이 불가능한 말기 위암 환자에서도 항암치료를 잘 선택하고 부작용을 잘 관리해줌으로써 증상을 완화시키고 삶의 질을 향상시키면서 수명을 연장할 수 있다.
수술한 위암 환자에서도 2기 이상(장막하층 침범 또는 림프절 전이 양성)인 경우 보조 항암치료를 시행함으로써 재발률을 낮추고 완치율을 증가시킬 수 있다.
앞으로 위암에서 새로운 복합항암치료 및 분자유전학적 표적 치료 도입이 위암환자의 완치 희망을 높일 것으로 기대된다.
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