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요양급여비용의 부당한 수령을 문제 삼아 한의원에 800만원 가량의 요양급여비용 환수를 요구하고 4000만원의 과징금을 부과한 건보공단과 복지부의 처분이 틀렸다는 판결이 나왔다.
서울행정법원 제12부는 지난 8월 17일 국민건강보험공단(이하 건보공단)과 보건복지부(이하 복지부)에 대해 한의사 A씨가 제기한 소송에서 A씨의 손을 들어줬다.
건보공단은 2012년 3월 14일 A씨가 이천시에서 운영하는 B한의원에 대해 현지 확인을 실시했다.
이때 A씨는 ‘2011년 1월부터 12월까지 비급여 대상인 성장치료, 비만치료를 실시해 환자들에게 비급여 비용을 받았지만 침술, 구술 등에 대해 요양급여비용을 청구했다‘는 내용의 확인서를 작성했다.
이후 복지부는 2014년 6월 23일부터 25일까지 3일간 2011년 5월부터 2011년 12월까지, 2014년 2월부터 2014년 4월까지 기간을 둘로 나눠 B한의원을 조사했다.
그 결과 복지부는 A씨가 비급여항목인 성장치료와 비만치료 등을 위한 침술, 한약 등을 시술하거나 처방했음에도 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구해 2011년 1월부터 4월까지 약 388만원, 2011년 5월부터 12월까지 약 804만원의 요양급여비용을 부당 수령했다고 판단했다.
A씨는 이를 자인하는 취지의 확인서를 작성했다.
건보공단은 A씨에게 기간별로 제1 환수처분에서 약 388만원, 제2 환수처분에서 약 804만원의 보험급여 비용 환수를 통보했다.
복지부는 A씨에게 현지조사 결과 A씨가 2011년 5월부터 12월까지 804만원 가량을 부당하게 수령했다는 이유로 약 4000여 만원의 과징금 부과처분을 내렸다.
또한 복지부는 2016년 4월 15일 B한의원에 7개월간 자격정지 처분 예정을 통지했다. 하지만 이에 앞서 수원지방검찰청 여주지청에 804만원 가량의 보험급여 비용 편취 및 사기죄로 A씨를 고발했을 때 A씨가 무혐의 처분을 받아 자격정지처분을 내리지 못하고 사건 종결 처리했다.
A씨는 건보공단과 복지부 처분에 문제를 제기했다.
복지부 소속 공무원 등이 위압적인 분위기에서 현지조사를 했으며 강제적으로 확인서를 작성하게 해 현지조사가 자체가 위법이라고 주장했다.
또 A씨는 고의로 부당청구를 하지 않았으며 일부 성장치료와 비만치료를 받은 환자들은 급여 대상 치료를 함께 받았기 때문에 처분 사유가 합당하지 못하다고 피력했다.
재판부는 “심리적으로 위축된 상태에서 조사를 받았다고 해서 조사 자체에 흠이 있다고 보기는 어렵다”며 “이 처분에 절차상 흠이 있다고 할 수는 없지만, 건보공단과 복지부 주장대로 A씨가 고의로 허위청구를 해서 보험급여 비용을 지급받았다고 보기는 어렵다”고 말했다.
A씨가 처분 대상이 된 환자들에 대해 비급여 진료인 성장치료나 비만치료만 한 것이 아니며 급여 진료가 비급여 진료에 포함된 치료 과정에 해당하지도 않기 때문에 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 것은 아니라는 판단이다.
법원은 “성장치료와 감기, 비염 등 급여 진료를 함께 받은 경우도 확인됐다”며 “A씨가 작성한 처분사유를 인정하는 취지의 확인서는 급여 대상 진료의 보험급여 비용 수령 가능 여부를 잘 알지 못한 상태에서 작성됐을 가능성도 배제할 수 없다”고 덧붙였다.
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