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병·의원, 요양병원, 약국, 한방병원 등 요양기관들의 건강보험 부당청구액이 빠르게 늘고 있다.
문재인 정부 들어 추진 중인 건강보험 보장성 강화 정책 시행을 앞두고, 부당청구 요양기관에 대한 철저한 관리·감독이 필요할 것으로 보인다.
26일 더불어민주당 기동민 의원이 보건복지부로부터 받은 요양기관 현지조사 결과에 따르면, 2016년 병의원, 요양병원, 약국, 한방병원 등 요양기관 부당청구액은 총 381억4622만원으로 집계됐다. 이는 3년 전 118억9639만원 대비 3배 이상 많은 금액이다.
같은 기간 적발 건수는 658건에서 742건으로 늘었다. 한 의료기관 당 평균 적발액은 1807만원에서 5141만원으로 급증했다.
지난해 유형별로는 병원급 의료기관의 부당청구액이 총 136억7259만원으로 가장 많았고, 다음은 요양병원(113억5344만원)이었다. 의원과 약국은 각각 95억8708만원, 16억3897만원으로 집계됐다.
병원과 요양병원의 부당청구액 증가세가 가파르다는 결론이다. 병원은 2013년 22억1679만원에서 2016년 136억7259만원으로 517% 급증했고, 같은 기간 요양병원도 20억2851만원에서 54억5414만원으로 169% 증가했다.
특히 요양병원은 현지조사에서 적발된 곳의 평균 부당청구액이 크게 늘었다.
요양병원 평균 부당청구액은 2013년 5482만원에서 2016년 1억611만원으로 증가했다. 금년 들어서는 1억4740만원으로 3배가량 증가했다.
단일 기관으로 한 번에 가장 많은 부당청구금액 27억571만원을 기록한 곳도 지난 3월 적발된 전남의 한 노인요양병원이었다.
이는 최근 사회 전반적인 고령화 및 치매인구 증가 추세 등에 따라 불법 사무장 병원이 빠르게 늘고 있고, 이들이 장기 ‘나이롱 환자’를 등재해 요양급여를 부당 수급하는 등의 일이 빈번하게 발생하고 있는데 따른 것으로 해석된다.
지난해 이들 기관의 부당청구 유형을 살펴보면 실제 시술과 다른 치료로 급여를 청구하는 등의 산정기준 위반이 314건으로 가장 많았다.
기타 부당청구(274건), 없었던 치료를 지어내 보험금을 타내는 거짓청구(237건), 환자에게 필요 이상의 치료비를 부담시키는 본인부담 과다(168건), 저렴한 약을 조제하고 실제로는 기존 처방전의 고가 제품으로 급여 청구를 하는 대체초과 청구(70건)도 적발됐다.
중복 유형으로 적발된 의료기관도 289곳으로 전체 적발기관 742곳의 39% 수준에 달했다.
부당청구 병·의원, 요양병원, 약국 등 요양기관은 관련법에 의거해 처벌을 받게 된다.
2013~2017년 처벌 현황을 보면, 부당청구로 조사를 받은 기관 중 처분이 확정돼 과징금 처분을 받은 곳은 총 537곳이었고, 업무정지 처분을 받은 경우는 747곳이었다. 부당금액 환수 처벌은 859개, 현재 처분절차가 진행 중인 곳은 990군데였다.
복지부 현지조사 실시 결과, 부당청구 사실이 없음이 확인된 건수는 총 324건으로 전체 현지조사 건수인 3458건의 약 9.4%였다. 향후 현지조사 건수가 점차 늘어날 것으로 전망되는 만큼 보다 정밀하고, 효율적인 현지조사 대상 선정 및 실행이 필요할 것으로 보인다.
기동민 의원은 “건강보험 보장성 강화 정책의 핵심 중 하나는 의료기관 부주의와 모럴해저드로 인한 건보재정 누수를 막는 것”이라고 지적했다.
이어 “복지부는 부당청구를 줄이기 위해 현지조사 범위를 넓히고 효율적인 방식으로 조사를 운영해 건보료를 부담하고 있는 국민들의 피해를 최소화해야 한다”고 강조했다. |
