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호스피스완화의료는 세계적 흐름에 발맞춰 말기 암환자에서 비암성 말기환자로 대상이 늘어나고 있다. 이 과정 속에서 제도를 설계하는 정부와 임상현장, 연구진들은 과연 비암성 말기환자의 기준을 어떻게 정해야 할지에 대해 고민했다.
내년 8월부터 만성폐쇄성호흡기질환(COPD)을 비롯해 후천성면역결핍증(AIDS) 등의 질환을 앓고 있는 환자도 호스피스완화의료를 받을 수 있는 법적 근거가 생기면서 가장 시급한 과제는 비암성 질환 진료권고안을 만드는 것이다.
최근 국민건강보험공단은 호스피스완화의료학회 및 국립암센터 등 교수들 의견을 반영한 국내 실정에 적용 가능한 형태의 ‘말기환자 완화의료 진료권고안’을 내놓았다.
이는 법적으로 시행은 예정됐지만 현장에서 적용할 기준이 없다는 의료진들 요구에 근거해 마련됐으며, 추후 이 가이드라인에 입각한 환자분류 및 진료가 이뤄질 것이라는 점에서 의미가 크다.
COPD, 위기상황 중재 및 조기 개입
COPD 환자들은 암환자와 마찬가지로 비가역적인 만성적 경과를 겪으며 신체적 증상 외에도 사회적, 정신적, 기능적 문제가 발생한다. 그러나 암과는 달리 질환이 진행되더라도 호흡 곤란 치료가 우선이므로 말기든 조기든 치료 내용은 크게 바뀌지 않는다.
또한 질환의 악화와 호전을 반복하므로 호흡기 증상 외 다른 증상인 피로, 불안, 삶의 질 저차 등에 관리는 소홀해지기 쉽다.
따라서 호스피스완화의료 자문팀 형태 또는 기존 팀과의 협진이 필요하다. 위기 상황 시 중재하는 역할로 조기개입이 중요한 부분이다.
보고서는 COPD 말기 진단 기준을 ▲매우 심한 만성호흡기 질환으로 인해 숨이 차서 의자에 앉아 있는 것도 어려운 경우 ▲장기간의 산소치료를 필요로 하며 담당의사의 판단으로 수개월 내 사망이 예상될 경우 ▲호흡부전으로 장기간의 인공호흡기가 필요하거나 폐 이식을 진행해야 하지만 할 수 없는 경우 등으로 정리했다.
제시된 3개의 항목 중 하나라도 해당되면 말기환자로 구분이 가능하다.
또한 COPD 환자의 증상을 평가하는 방법으로는 호흡 곤란 시 mMRC 점수, 삶의 질 평가 시 CAT, 폐기능 검사는 FEV1/FEV2 등이 제시됐다.
HIV/AIDS, 적극적 치료와 감염관리
최근 국내 임상 상황에서 HIV/AIDS 환자의 항레트로바이러스제 치료효과가 좋아지고 있다.
부작용도 줄어들면서 HIV 바이러스 역가가 높고 CD4+T 임파구 수가 많이 낮아져 면역저하 환자라도 적극적으로 치료 시 예후가 긍정적이다. 급성기 병원에서 이 환자들을 치료하는 것이 표준이라는 감염전문가들의 공통적 의견이다.
이를 근거로 한 말기환자 기준은 ▲다약제 내성으로 항레트로바이러스제 치료에 실패해 3개월 이상 치료에도 CD4+T 임파구 수 < 25cells/㎣ 이거나 HIV RNA >10000copies/㎖ 이상인 경우 ▲임상적으로 중증인 뇌병변 장애 등 치료에 반응하지 않은 경우 ▲말기 심부전, 말기 호흡부전 등을 앓고 있는 경우다.
국내 상황에서 위에 제시된 기준에 부합하면 대체로 호스피스완화의료 돌봄이 필요하게 된다.
다만, 보고서는 HIV/AIDS 말기는 암의 경과보다는 만성질환의 말기 경과를 따르면 기대 여명 판단이 어려울 수 있어 치료과정 중 요양치료로의 전환이나 재평가가 필요할 수 있다고 판단했다.
이와 관련, 연구를 진행한 건보공단 관계자는 “다양한 의료진 및 교수진들 의견과 자료를 근거로 COPD, HIV/AIDS 환자의 말기 기준을 정립했다”고 밝혔다.
이 관계자는 “1세부과제가 개념 정립을 위한 과정이었다면, 2세부과제 등 후속 연구를 통해 보다 세분화된 기준을 만들어 갈 수 있도록 준비하고 있다”고 덧붙였다. |
