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요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용을 지급받은 경우에도 부당이익으로 인정된다는 판결이 나왔다.
서울고등법원 제11행정부는 최근 한 의사가 건보공단을 상대로 제기한 1억100만원의 요양급여비용 환수처분 취소 청구소송에서, 의사 측 손을 들어줬던 1심 판결을 뒤집고 공단 승소 판결을 내렸다.
복지부는 2013년 2월 경 A씨가 개설하고 운영하는 부산시 소재 B의원에 대해 현지조사를 실시했다.
2010년 1월부터 12월까지의 진료내역 조사 결과, 복지부는 A씨가 5030명의 수진자에게 시력교정술 시행 전 검사를 시행했고 이를 근시, 난시의 상병으로 처리해서 요양급여비용 1억100여만원을 청구해 지급받았다고 판단했다.
건보공단은 이를 보험급여가 가능한 상병으로 요양급여비용을 이중 청구한 것으로 보고 2015년 7월 7일 A씨에 구(舊) 국민건강보험법 제57조에 의해 요양급여비용 1억100여만원에 대해 환수 처분을 내렸다.
재판부는 환수 취소 판결을 내렸던 1심과 달리 건보공단의 손을 들어줬다.
보험급여 비용이 '속임수나 그밖의 부당한 방법'에 의한 것으로 밝혀지면 이에 해당하는 보험급여 비용의 '전부'가 부당이득으로 원상회복 대상이 되고 그 범위를 임의로 조정할 수 없다는 것이 근거였다.
A씨는 부당하게 이익을 얻은 것이 아니라 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 그것을 지급받아 부당이득으로 인정되며 건보공단은 원상회복시키는 성격의 처분을 내렸다는 판단이다.
또한 법원은 “A씨가 시력교정술 전(前) 진찰료와 검사 비용을 요양급여비용으로 청구할 수 있는 법 해석에 일관된 행위를 하지 않았다”고 지적했다.
구(舊) 국민건강보험 요양급여와 기준에 관한 규칙에 따르면 요양기관이 요양급여를 실시한 경우 본인부담금의 수납을 전제로 해 진료비 계산서‧영수증의 발급을 의무화하고 있고 계산서‧영수중에는 본인부담금과 공단부담금 항목이 구분돼 있다.
A씨는 검사를 포함한 시력교정술에 대해 본인부담금을 포함해 함께 받았다. 비급여 비용 수납시 본인부담금도 함께 수납했다는 것이므로 위 규칙에 어긋난다.
또 A씨는 비급여 수납대장에 선금 5만원 가량을 미리 받고 그 이후 나머지 수술비용을 지급받아 '선금'과 '결재완료'로만 구분해 기재했으며 원고의 비급여 수술비에는 수술관련 진찰료와 검사 비용의 본인부담금이 포함돼 있다는 내용을 적시하지 않았다.
같은 수술과 진찰, 검사를 받은 환자 C씨, D씨에 대해 다른 비용을 받기도 했다.
법원은 “검사 비용에 대해 본인부담금이 특정돼 있지 않고 수진자별로 수술 비급여 비용이 같지도 않다. 따라서 수술 전(前) 진찰료 및 검사비용을 요양급여비용으로 청구하면서도 가입자에 대해서는 요양비급여로 했다고 볼 여지가 있다”고 말했다.
1심에서 재판부는 “A씨가 수진자에게 행한 굴절및조절검사, 세극동현미경검사, 각막곡률 측정, 안압측정, 안저검사, 눈물분비검사, 레이저치료 등은 '시력 교정술 전 검사‧처치'에 해당하며 비급여 대상”이라고 판단했다.
또한 “A씨가 시력교정술 전 진찰료와 검사 비용에 대해 요양급여비용으로 청구한 '동기와 경위'가 합당하며 요양급여비용 전액 환수 처분을 내린 건보공단의 처분은 재량권 일탈‧남용한 것”이라고 밝혔다.
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