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산재보험을 청구해야 하는 상황 임에도 불구하고 건강보험 급여를 청구하는 사례가 늘어나면서 건보 재정이 위협받고 있다는 지적이 제기됐다.
15일 국회 보건복지위원회 정춘숙 의원(더불어민주당)이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료에 따르면 산재가 아닌 건보 부당청구가 2014년부터 2017년 6월까지 240만 건, 3161억원으로 집계됐다.
건보공단은 이중 80.6%인 2549억원을 환수했다. 업무상 재해로 심장질환을 진료받은 A씨는 산재보험이 아닌 건강보험에 2억5695만원을 청구했다가 사후 확인돼 약 2억5664만원을 토해냈다.
업무상 재해로 수부좌상을 진료받은 B씨도 산재보험이 아닌 건강보험으로 713건의 급여(1278만원)를 청구했다가 사후 확인돼 약 1246만원이 환수됐다.
회사별로는 업무상 재해를 입은 C중공업 직원들이 산재보험으로 급여를 청구해야 할 업무상 재해임에도 건강보험에 1만5418건(7억8690만원)을 청구, 나중에 7억7468만원을 다시 내놨다.
건강보험으로의 환수는 매월 1회 4대 사회보험 포털사이트를 통해 근로복지공단으로부터 받은 산업재해자 승인 내역과 건강보험 요양급여내역을 연계, 근로복지공단 정산대상을 발췌한 후 부당결정 및 청구를 실시하면 가능하다.
반면 업무상 재해가 확인되지 않는 경우에는 재해자 및 관련자 진술, 진료기록부 등의 자료를 종합해야 하기 때문에 현실적으로 급여 환수가 매우 어려운 상황이다.
정춘숙 의원은 "민간보험과 건강보험의 관계 만큼이나 오래 전부터 건보재정에 악영향을 미치고 있는 문제이지만 지금과 같은 방식으로는 이 문제를 해결하기 어려울 것으로 보인다"고 지적했다.
그는 "보건복지부와 국민건강보험공단은 매년 증가하고 있는 산업재해 건강보험 청구 문제를 획기적으로 개선시킬 수 있는 대책을 시급히 마련해야 한다"고 강조했다.
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