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건강보험심사평가원의 진료비 심사에 대한 병·의원들 이의신청이 잇따르고 또한 인정률도 증가하고 있어 심평원의 현행 심사기준을 정비할 필요가 있다는 지적이 제기된다.
19일 국회 보건복지위원회 김명연 의원(자유한국당)이 심평원으로부터 제출받은 자료에 따르면 2013년부터 올해 상반기까지 4년 반동안 제기된 진료비 심사 이의신청은 총 317만9,722건이었다. 2013년 54만3,482건에서 2016년 93만3,461건으로 3년새 72% 급증한 것이다.
이의신청을 통해 병·의원이 인정해달라고 요구한 진료 액수는 2013년 620억원에서 2016년 1,022억원으로 65% 늘었다.
이의신청이 받아들여지는 사례도 많아졌는데, 인정률은 2013년 40.1%에서 2016년 52%로 늘었다. 올해 상반기에는 68%까지 높아졌다. 이와 함께 인정된 진료비 규모도 2013년 90억5,100만원에서 2016년 313억4,800만원으로 3배 이상 늘었다.
건강보험 환자가 병원에서 진료를 받으면 의료기관은 환자가 직접 내는 본인부담금을 제외한 건강보험부담금을 심평원에 청구한다. 심평원은 이 청구 내역이 적절한지 심사해 그 결과를 건강보험공단에 전달하고, 공단은 이를 근거로 의료기관에 진료비를 주게 된다.
이의신청이 늘고 인정률까지 높아지는 것은 심평원의 심사기준과 과정에 불만을 가졌던 의료기관들이 심사 결과를 순순히 받아들이기보다 사안에 따라서는 적극적으로 다투고 있기 때문으로 보인다.
올해 상반기동안 인정된 27만1,042건 가운데 7만7,989건은 병·의원에서 적정진료라는 것을 증명하는 자료를 제출했거나 의학적 타당성을 주장해 이긴 경우다.
심평원에 불복해 의료기관이 법원에 제기한 소송은 지난 4년반 동안 54건이었는데 법원은 이 중 63%인 34건에 대해서 의료기관의 손을 들어주기도 했다.
김명연 의원은 "심평원의 불명료한 건강보험 심사기준과 일관성 없는 심사 때문에 의료기관들의 불신이 커지고 있다"며 "현행 심사체계를 개선, 보완해 의료계가 공감할 수 있는 합리적인 건강보험 심사체계의 전환이 필요하다"고 지적했다.
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