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건강보험심사평가원이 향후 5년간(2018~2022년) 중기 경영목표를 확정했다. 핵심은 문재인 케어가 진행되는 과정 속 제도 설계를 꼼꼼히 하겠다는 역할론을 강조한 것이다.
비급여의 전면 급여화 등 굵직한 패러다임 변화에 치중하면서도 현재 의료계에서 비판하고 있는 심평의학 등 문제를 개선하겠다는 의지를 보이고 있다는 점은 주목해야 할 부분이다.
최근 데일리메디가 파악한 결과, 심평원은 중기 경영목표가 담긴 기획안을 만들었고 내부결재 및 상위기관인 보건복지부에 제출한 것으로 확인됐다.
이에 따르면, 우선 ‘사전예방 중심의 지출 효율 방안 도입’이라는 과제 및 목표지표를 구축해 2022년까지 실적을 내놓겠다는 계획이 나왔다.
여기에는 요양기관이 가장 큰 부담을 안고 있는 현지조사와 관련한 내용이 담겼는데, 통상적 방문조사를 줄이고 상대적으로 서면조사를 늘리겠다는 방침이 세워졌다.
올해부터는 현지조사의 일부를 빅데이터 기반 서면조사 방식으로 대체해 진행하고 있으며, 대상이 된 요양기관은 대부분 적발되는 성과를 거두고 있다.
지난해 5.7%에서 올해 13%로 현지조사 중 서면조사 비율을 늘리고 있는데, 2022년에는 40.2%로 대폭 확대한다는 것이다.
방문조사 시에는 절차 상 기준을 맞춰 진행한다고 해도 의료기관에 부담이 가중된다는 지적이 있었다. 서면 조사로 전환되면 전상 상 드러나는 부당청구 등 사례들이 명확해져 요양기관 차원에서도 받아들일 수 있는 근거가 더 확보될 것이라는 관측이다.
또 청구오류 사전예방 시스템 구축을 통해 지출 효율화를 이끌어 내겠다는 과제도 설정했다.
지금도 지표연동자율개선제 등 사전관리만으로 2000억원 규모의 재정 절감 성과를 얻었는데, 2022년까지 3647억원 수준으로 범위를 확대하겠다는 것이다.
심평원 관계자는 “의료 자율성 제고를 위한 新심사평가 체계 구축이라는 중기 경영목표가 설정됐다. 심사과정에서, 사후관리 차원의 변화도 중요하지만 사전예방이라는 측면에서 변화를 이끌어 낼 것”이라고 밝혔다.
예비급여, 급여화 전환 추진하면서 인공지능(AI) 기반 심사체계 구축
심평원은 문재인 케어의 주력과제인 3800개 비급여를 예비급여로 전환하는 과정에서 예산낭비 등 문제를 해결하고 그에 걸맞는 심사체계를 구축해야만 한다.
이에 따라 당장 내년부터는 예비급여 이용량 모니터링 시스템을 만들어 적용할 계획이다. 현재 시스템 개편이 추진 중에 있다.
단계적으로 의료기관 중심으로 심사관리 모형을 구축하고 요양급여 및 예비급여를 통합해 심사하는 체계를 구축한다. 2022년에는 심사체계 개편을 완료하겠다는 방침이다.
문 케어 등 굵직한 변화와 함께 인공지능 심사에도 힘을 기울인다.
실제로 심평원은 ICT, 빅데이터 그리고 4차 산업혁명과 맞물려 심평원은 인공지능 기반 심사체계에 주력하고 있다.
구체적으로 내년부터는 각 종별로 전문심사 선정모형 개발하고 그 효과를 분석해 인공지능을 통한 심사가 진행될 수 있도록 조치를 취하겠다는 것이다.
건건이 진행되는 개별 사례 중심의 심사방식에서 탈피, 의료기관별로 심사를 전환시키는 변화를 예고한 것으로 해석된다.
심평원 관계자는 “비급여의 급여화 등 추진과정에서 명확한 심사체계를 갖추는 것은 중요한 영역이다. 인공지능 심사체계를 구축하는 것은 의료환경 변화에 민감하게 대응하기 위한 방법”이라고 설명했다.
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