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현지조사를 나가야만 부당청구 확인이 가능한 영역이 있다. 실제로 의료진이 존재하지 않거나, 관련 과에서 근무를 하지 않는데도 ‘인력 부풀리기’로 청구 시 허위기재하는 경우를 말한다.
실제로 현지조사를 담당하는 직원들이 가장 어려워하는 부분이 인력 부당청구 적발이라는 점은 공공연한 사실이다.
최근 건강보험심사평가원이 진행한 현지조사 사례 중 인력 부당청구 사례를 분석한 결과, 간호관리료 차등적용 기준에 어긋나는 경우가 많았다.
보건복지부 고시 상 환자간호 업무에 종사하지 않는 간호사는 근무표에 일반병동 배치가 됐다고 해도 일반병동 근무 간호사 수에서 제외돼야 한다. 일례로 간호감독 및 전임노조, 가정간호사, 호스피스 업무를 맡고 있는 경우다.
또 순환근무 간호사로 일반병동과 외래 등 특수부서를 순환 또는 파견 근무하는 간호사는 간호의 질 향상을 기대 할 수 없으므로 당사자는 산정 대상에서 제외된다.
이러한 기준을 어긴 A병원은 외래주사실에서 외래환자 주사업무를 전담하는 간호사를 입원 환자 간호업무를 전담하는 간호사로 신고, 간호인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제를 부당청구했다.
B병원은 입원환자 전담인력으로 볼수 없는 간호인력 총괄업무를 담당하는 간호과장을 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사로 신고하는 등 부당청구를 하다가 적발됐다.
C병원은 일반병동에서 근무하는 간호사를 중환자실 전담간호사로 신고구한 사실이 드러났다. 제시된 사례처럼 간호관리료 분야에서 허위기재를 통한 병원급 이상의 부당청구가 많이 일어나고 있다는 분석이다.
요양병원에서는 간호인력 허위기재 뿐만 아니라 의사인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등적용 관련 기준을 어긴 사례도 나오고 있다.
복지부 고시 상 요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서 상 의사는 ‘상근자’를 의미하며, 분만 휴가자(16일 이상 장기유급휴가자 포함)의 경우에는 산정 대상에서 제외한다.
시간제 또는 격일제 의사는 주 3일이상이 면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며, 기간제 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3개월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정한다.
이러한 기준에도 D요양병원은 해외출국으로 18일간 근무하지 않아 산정대상에서 제외됨에도, 해당 의사를 근무한 것처럼 속여 차등적용된 입원료를 부당청구했다.
E요양병원 의사는 주 5일 야간당직(18;00~22;00까지) 근무만 했으나, 상근 의사로 신고해 입원료 차등제를 부당청구했음이 드러났다.
현지조사 업무를 맡고 있는 한 관계자는 “현지조사 시 가장 어려운 부분이 인력 허위신고를 적발하는 것이다. 방문해서 직접 확인하지 않고서는 적발이 매우 어렵기 때문이다”라고 밝혔다.
이 관계자는 “건강보험 재정을 축내는 다양한 요인들이 있지만, 인력 부당청구와 관련해서는 한계점도 존재하는 만큼 보다 면밀히 조사할 수 있는 방법을 연구해야 할 것”이라고 덧붙였다. |
