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의료현장에서의 의무기록과 급여 청구 시 벌어지는 간극, 즉 질병코드 불일치 문제와 관련해서 심도 있는 논의가 진행되고 있는 것으로 파악됐다.
전 국민 진료정보를 포함하고 있는 심사청구자료 내 질병코드는 청구내용을 설명할 수 있는 필수 요소이면서 각종 보건의료통계의 기초자료로 활용돼 보건의료자료 관리 측면에서 중요한 요소다.
이러한 상황 속 지난 4월 건강보험심사평가원은 연세대학교 박은철 교수에게 의뢰해 ‘건강보험 청구질병코드와 의무기록 일치도 평가 및 제고방안’ 연구용역을 추진했고, 최근 이와 관련한 비공개 중간 연구보고회가 열렸다.
박은철 교수 연구팀은 종별로 표본 추출된 61개 병원에 자료수집을 진행했고 주상병, 부상병 등 질병코드가 일치하는 여부를 파악했다.
그 결과, 종합병원 이상 의료기관의 경우 의무기록과 건강보험 질병코드(3자리) 간 13.2%의 불일치를 보였고 병원급은 16.5%가 불일치했다.
질병코드(5자리)가 길어질 경우에는 종합병원 20.6%, 병원은 27.4% 수준으로 그 간극이 더 커졌다는 결론을 얻었다.
박은철 교수는 “의무기록 상 코드를 참고해서 청구하는 경우와 그렇지 않은 경우에 따라 일치도 수준 차이가 크게 나타날 수 있고, 모든 진단에 대해 의심과 확진 여부를 체크하는 병원들의 일치율이 상대적으로 높을 것”이라고 분석했다.
특히 “질병코드를 근거로 진료정보 교류가 활성화되려면 환자 동의 후 인적정보, 진단명 등 일부 정보만이라도 다른 의료기관에서 볼 수 있도록 기초 데이터 셋을 마련하는 것이 중요한 시점”이라고 언급했다.
그는 약 한 달 정도 남은 연구기간 동안 질병코드 일치도 평가체계 정착을 위한 자발적 참여 기전 등 방안을 내놓을 계획이다.
중간 보고회에 참석한 심평원 관계자는 “규모가 작은 병원급의 상황을 더 고려해 분석을 진행하는 것이 필요하다. 청구 진단과 의사 진단 간 일치도가 높은 상병을 묶어가면서 그룹별 분석이 필요하다”고 제안했다.
또 다른 관계자는 “단순한 일치도 현황 조사보다는 진단명이 일치하지 않는 원인을 파악하고 이를 개선해야 한다. 불일치 원인으로 심사 관련 내용이 나온다면 심사 프로세스를 개선할 제안이 나와야 할 것”이라고 중간 연구내용을 평가했다.
이어 “암 환자 및 희귀난치성 질환 관련 주진단 일치도가 낮다는 내용이 나온다면 정책적으로 관련 시스템을 바꿀 수 있는 좋은 제안이 될 것으로 보인다”고 말했다.
한편, 박은철 교수의 이번 연구는 12월 종료를 목표로 진행하고 있으며 질병코드 일치도 저하 원인과 개선방안은 물론 중간 보고에서 언급된 심사 프로세스 개선 등의 범위까지 분석될 전망이다. |
