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우리나라는 지난 1978년부터 의료급여 수급자에 대한 정신과 입원진료에 일당정액의 수가를 적용하고 있다.
이후 2008년 의료급여 정신과에 대한 수가체계 개선이 이뤄지던 당시, 정액수가로 인한 의료서비스 과소제공 방지 및 의료 질의 적정성 확보 필요성이 대두됐다.
이에 건강보험심사평가원은 보건복지부 요청에 따라 2009년부터 의료급여 정신과에 대한 적정성 평가를 실시했다. 최근에는 의료기관의 자발적 질 향상을 유도하는 방향으로 적정성평가 개선을 준비하고 있다.
이러한 과정 중 시사점을 얻을 수 있는 제도는 미국의 정신과 입원시설 질 보고 프로그램(The Inpatient Psychiatric Facility Quality Reporting Program, IPFQRP)이라고 볼수 있다.
이 프로그램은 정신과 입원 영역에서의 근거기반의료와 실제 제공되는 진료 간 차이를 줄이기 위해 정신과에 활용가능한 질 평가지표를 적용하고자 개발됐다.
이 프로그램은 미국 사회보장법(Social Security Act) 및 적정부담의료법(Affordable Care Act)에 근거해 CMS(Centers for Medicare & Medicaid Services)의 P4R(pay-for-reporting) 프로그램 중 하나로 시행되고 있다.
2012년 10월1일부터 데이터 보고가 시작돼 2014년부터 메디케어 진료비 지불에 적용되고 있다.
IPFQRP 목적은 이용자들이 의료 질 정보를 숙지한 상태에서 보다 현명한 의사결정을 내리도록 돕는 것이다.
또 이용자들에게 제공하는 의료서비스가 보고된다는 점을 의료진에게 인식시킴으로써 의료의 질을 향상시킬 수 있도록 유도하는 것이다.
정신과 입원시설 질 보고 프로그램은 입원환자 사전지불제(Inpatient Psychiatric Facilities Prospective Payment System, IPF PPS)하의 모든 정신과 시설에 적용된다. 여기에는 정신병원이나 급성기병원 또는 지역거점병원에 설치된 정신병동이 해당된다. 현재 약 1,600여 개소가 대상이다.
정신과 입원시설에 대한 질 보고 프로그램의 요건을 충족시키기 위해서는 각 정신과 입원시설들이 정해진 양식과 절차, 시기에 따라 모든 질 평가지표를 수집하고 CMS에 제출해야 한다.
여기서 평가지표는 평가신체적 억압, 격리, 적절한 판단에 따른 2개 이상의 항정신병의약품 처방, 퇴원 후 연속적 치료계획 마련, 다음 단계 의료제공자에게 퇴원 후 연속적 치료계획 전달, 알코올 관련 검사 수행, 정신질환 관련 퇴원 후 후속진료, 퇴원 시 금연치료제 제공, 환자경험 평가, 계획되지 않은 30일 내 재입원 등 약 20개 항목으로 구성됐다.
주목해야 할 점은 의료기관 참여 여부 및 데이터 제출 결과가 2014년부터 연간 수가 인상(annual payment update, APU)에 반영된다는 것이다.
데이터 제출과 관련된 모든 요구사항을 충족시키지 못하는 경우, 메디케어 표준 연방 수가의 2%P 삭감해 지불한다. 데이터는 전년도에 수집된 것으로 제출되며, 이는 차기년도 수가인상분(APU)에 적용된다.
즉, 2016년 데이터는 2017년에 제출돼 2018년도 지불에 적용된다. 2017년에는 전체 대상기관 중 97.2%가 연간 수가인상분을 삭감 없이 적용받고 있다.
이처럼 미국은 의료 질과 안전에 관한 자발적인 보고 문화가 조성된 국가이므로 이 프로그램을 우리나라에 적용하기에는 한계가 있을 수 있다.
하지만 질 향상을 위해 의료진 스스로 노력하도록 장려한다는 측면에서 적정성평가의 방향 설정에 중요한 시사점을 주고 있다.
이 프로그램에서는 매년 지표가 갱신되고 있는데, 같은 영역이더라도 기초적인 내용에서 시작해 단계적으로 질 향상을 유도하는 방향으로 지표가 개정되는 추세다.
예를 들어 2016년 알코올 관련 지표로 알코올 검사 수행만 포함됐으나 2017년에는 알코올 사용자에 대한 간단한 중재 제공까지 지표로 포함시켰다.
또 핵심지표는 시계열 비교가 가능토록 유지하되, 성과를 달성한 것으로 판단되는 지표의 경우 퇴출시킴으로써 평가지표의 효율화를 기하고 있다.
의료급여 정신과 적정성 평가지표는 1차평가 시(‘09년) 13개에서 4차평가 시(’15년) 25개로 지속적으로 늘어나고 있으므로 미국 사례를 참고해 국내 평가지표의 효율성을 점검해 볼 수 있을 것이다.
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