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건강보험 보장성 강화대책의 후속조치에 따라 내달 1일부터 상복부 초음파 보험 적용 범위가 전면 확대된다.
이를 시작으로 정부는 2021년까지 단계적으로 모든 초음파 검사에 대해 건강보험을 적용한다. 올해 하반기에는 하복부 초음파 검사도 이에 포함시킬 예정이다.
보건복지부(박능후 장관)는 이 같은 내용의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시 개정안을 행정예고한다고 13일 밝혔다.
고시안이 확정되면 4월 1일부터 상복부 초음파 급여화가 실시될 예정이다. 이로 인한 재정 소요는 올해 기준 2400여억원이 예상된다.
그동안 간·담낭·담도·비장·췌장의 이상 소견을 확인하는 상복부 초음파 검사는 4대 중증질환(암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치) 의심자 및 확진자에 한해 제한적으로 보험적용이 됐다.
이번 급여 확대에 따라 B형·C형 간염, 담낭질환 등 상복부 질환자 307만여명의 의료비 부담이 평균 6∼16만원에서 2∼6만원 수준으로 크게 경감될 것으로 보인다.
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구분
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의원
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병원
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종합
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상종
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보험적용 이전
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최소~최대
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4~10만원
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5~12만원
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8~16만원
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10~20만원
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평균
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6만1000
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8만4000
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10만4000
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15만9000
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보험적용 이후
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외래
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2만8600
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3만6000
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4만6900
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5만8500
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입원
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1만9100
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1만8000
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1만8700
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1만9500
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상복부 초음파는 일반적으로 상복부 질환이 의심될 경우 검사하는 일반초음파와 간경변증, 간암, 간이식 등 중증환자 상태를 검사하는 정밀초음파로 구분된다.
일반초음파는 의사의 판단 아래 상복부 질환자 또는 의심 증상이 발생해 검사가 필요한 경우 보험이 적용된다. 정밀초음파는 만성간염, 간경변증 등 중증질환자가 대상이다.
이후 새로운 증상이 있거나, 증상 변화가 없더라도 경과관찰이 필요한 고위험군 환자의 경우 추가 검사에 대해서도 보험 적용키로 했다.
초음파 검사 이후 특별한 증상 변화나 이상이 없는데 추가 검사를 하는 경우는 본인부담률이 높게 적용(80%)된다. 다만 4대 중증질환 초음파 평균 횟수(1.07회)를 고려할 때 이 같은 사례는 많지 않을 것으로 보인다.
반면 단순한 이상 확인이나 처치 시술에 보조되는 단순초음파는 소수 경우만 실시돼 사회적 요구도가 낮고 의학적 필요성 판단이 어려운 점을 고려, 본인부담률 80%를 적용하게 된다.
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구분
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상복부 진단초음파
(간·담낭·담도·비장·췌장)
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단순(기본)초음파
(부위 구분 없음)
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일반
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정밀
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산정
방법 및 행위정의
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▪상복부 질환자 또는 의심자의 진단 및 추적 관찰
(예시) 황달, 급·만성 복통, 간 기능검사 등 혈액검사 이상, 간·비장 비대 등 의심
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▪간경변증
▪만 40세 이상 만성 B형 또는 만성 C형 간염환자
▪간암, 악성종양 환자 중 간전이 의심
▪간 이식 수술 전·후 상태
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▪의심되는 해부학적 부위(간·담낭·담도·비장·췌장)의 일부 확인
▪처치·시술 보조
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점수
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1,021.64점
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1,517.17점
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260.03점
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(금액)
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(9만5634원)
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(14만2025원)
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(2만4346원)
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복지부는 “검사와 판독의 전문성이 고도로 요구되는 점을 감안, 의사가 직접 실시하는 경우에만 보험 적용을 하고 수가를 산정할 수 있도록 했다”면서 “검사의 질적 수준도 높일 계획”이라고 설명했다.
급여화 이후 최대 2년간 복지부는 상복부 초음파 검사 적정성을 의학계와 공동 모니터링하고 필요시 보완대책을 마련해나갈 예정이다.
또 불필요한 초음파 검사가 증가하지 않도록 의료기관 적정성 평가 실시, 노후·중고 장비 등 질 낮은 장비에 대한 관리 강화도 추진할 계획이다.
초음파 검사는 지난해 기준 비급여 의료비 1조4000여 억 원에 달하는 등 가장 규모가 큰 비급여 항목이다. 국민의 보험적용 요구가 컸으나 재정 부족 등을 이유로 급여화가 계속 지연됐다.
복지부 관계자는 “이번 개정안은 정부가 의료계와 협의를 거쳐 마련한 것”이라며 “일부 쟁점에 대해서는 급여화 이후 모니터링하고 문제점이 드러나는 경우 개선방안을 협의할 예정”이라고 전했다.
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