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종합병원 심사가 건강보험심사평가원 본원에서 각 지원으로 이관된지 1년이 넘었다.
각 지원에서는 전문성과 일관성 향상을 목적으로 다양한 세부과제와 논의가 진행되고 있지만 문재인 케어 추진 등으로 심사 물량이 많아지고 있어 이를 극복할 대안을 만들어 가고 있다.
핵심은 인공지능(AI) 활성화다. 최근 심평원은 예산 1억3500만원을 투입해 ‘종합병원 심사 효율화를 위한 선정모형 개선 연구’를 추진 중이다.
앞서 심평원은 2017년도 연구용역을 통해 병원급의 전문심사 선정모형을 개발했으며, 이번 연구는 그 대상을 종합병원으로 올려 AI기반 전문심사 선정모형을 개발하는 것이다.
실제 병원급 보다 종합병원에서 다뤄야 하는 심사분야는 더 복합하고 고민해야 할 영역이 많다. 게다가 보장성 강화에 따른 심사물량 증가가 예고된 만큼 종합병원 심사에 AI를 적용하는 방법이 구체화되는 것이다.
심평원 관계자는 “종합병원 심사는 다차원적 통계기법 등을 활용해 전문심사 대상기관을 선정하고 있지만 진료내역 단위의 정보 활용이 적고 전문심사 대상기관으로 선정되지 않은 기관은 청구경향 파악에 제한이 있다”고 말했다.
이러한 상황을 감안해 심평원은 진료비 청구 및 심사결과 등의 빅데이터를 활용해 AI기법을 기반으로 한 전문심사 선정모형 개발을 준비하고 있다.
이번 연구를 통해 ▲청구명세서 단위 심사결과 예측모델 개발 및 기관단위 전문심사 선정모형 개발 ▲개발된 모형의 효율성․효과성 평가기준, 근거 및 방법 제시 ▲시뮬레이션 등을 통한 개발된 모형 평가 실시 등 내용을 확정할 예정이다. |
