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양전자단층촬영(PET) 등 심사사례가 공개됐다. 선제적 사례 공개 등 예방조치를 통해 삭감을 미연에 방지하는 일종의 가이드라인이다.
건강보험심사평가원(원장 김승택)은 심사 투명성과 예측 가능성을 높이기 위해 2018년 1분기 요양급여비용 심사사례를 홈페이지에 공개했다.
심사사례 공개는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례를 공개하는 것이다. 주요 공개대상은 심사기준 중 적용 착오 및 기준 초과 등 안내가 필요한 항목의 인정 또는 불인정 사례 등이다.
이번 공개대상은 ▲외과분야 1유형(유방암에 촬영한 PET검사) 3사례 ▲정형외과분야 2유형(슬관절에 시행된 인공관절치환술 등) 5사례 ▲소아청소년과분야 1유형(시나지스주) 4사례 ▲비뇨의학과 2유형(보톡스주, 체외충격파쇄석술) 8사례 ▲안과 1유형(아일리아주) 4사례로 총 24사례다.
특히 공개 유형 중 양전자단층촬영(PET)은 2018년 선별집중심사 항목으로, 이번 인정·불인정 심사사례를 참고해 요양기관 자체적으로 적정하게 청구토록 유도하기 위해 공개했다.
구체적으로 ▲액와림프절 전이 소견이 있는 유방암에서 선행검사 상 불분명한 소견 없이 촬영한 PET(조정) ▲병기설정에 필요한 기본 검사 시행 없이 일차적으로 촬영한 PET(조정) ▲유방암 상병에 타 검사상 원격전이가 의심되는 경우 촬영한 PET(인정) 등으로 나타났다.
또한 슬관절에 시행한 인공관절치환술은 인공관절전치환술과 부분치환술로 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호)이 개정됨에 따라 급여기준에 대한 올바른 이해와 착오 청구 방지를 위해 사례를 공개하기로 결정했다.
일례로 상세불명의 관절염, 아래다리 상병으로 시행된 인공관절치환술-부분치환술(조정) 등의 경우가 제시됐다.
여기서 조정은 삭감을 말하며 인정은 급여기준에 부합해 요양급여비를 제공한다는 뜻이다.
이번에 공개되는 심사사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr) > 업무안내 > 정보방 > 공개심사사례조회에서 확인할 수 있다.
심평원 유명숙 심사실장은 “다양한 심사사례 공개를 통해 요양기관의 진료행태 개선을 유도하고 심사의 예측 가능성과 투명성을 높여 심사에 대한 신뢰도를 한층 향상시켜 나가겠다”고 밝혔다. |
