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건강보험심사평가원이 예비급여 심사 가이드라인을 설정했다. 핵심은 착오청구 중심으로 확인하고 비정상적인 증가 경향이 나타날 경우는 급여기준 검토 후 심사를 추진하겠다는 것이다.
최근 심평원은 ‘급여 확대 및 예비급여 적용에 따른 관리방안’을 마련해 일선 요양기관에 안내 중이다.
우선 확인(점검) 대상은 ▲전산점검 등을 통한 기재 오류 ▲단가 ▲횟수(일투·총투) 계산 착오▲급여기준 적용 착오 등으로 정해졌다.
급여기준에서 정한 인정범위(횟수, 개수 등)를 초과해 예비급여 범위까지 진료 후 요양급여 또는 예비급여로 일괄 청구하는 사례를 주의해야 한다.
일례로 당일 갑상선 질환으로 5종의 갑상선 기능검사를 실시하고, 5종 모두를 요양급여(9항 검사료)로 청구 또는 예비급여(E항 예비급여)로 청구해서는 안 된다.
또 전염성연속종제거술을 총 5회 실시 후 3회(요양급여)를 초과한 4∼5회 비용(예비급여)을 8항 처치 및 수술료(요양급여)로 청구하면 착오청구 대상이 된다.
특히 급여기준(적응증, 횟수 등)을 초과하는 경우에는 모두 예비급여로 적용이 되는 게 아니다.
예를 들어 감기 상병에 갑상선 기능검사를 실시한 경우에는 점검 대상이 되고, 치핵 상병으로 내원한 환자에게
상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 초음파검사를 실시한 경우도 점검 대상에 해당한다.
심평원 관계자는 “4월 이후 보장성 강화와 관련해 추진된 급여기준 확대, 급여기준 삭제, 예비급여 적용 항목 모두 모니터링 대상이 된다. 급여기준 등에 입각해 착오청구에 주의해야 한다”고 설명했다.
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