데일리메디 文케어 앞두고 ‘건보공단-심평원’ 역할론 확대

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文케어 앞두고 ‘건보공단-심평원’ 역할론 확대
양기관, 비급여의 전면 급여화 추진 수행 '핵심인력' 배치 완료

[ 2018년 04월 10일 06시 13분 ]

문재인 케어는 보건의료 중심을 관통하는 커다란 변화의 흐름이다. 건강보험을 중심으로 모든 보건의료 정책의 근간이 서서히 바뀌는 과정이라고 볼 수 있다. 그만큼 여러 영역에서 고민하고 결정해야 할 일이 산더미처럼 쌓여있다. 사실 문재인 케어가 발표되기 전에 모든 비급여를 없애자는 일부 보건행정학자들의 주장은 ‘불가능에 가까운 상상’으로 치부되곤 했다. 불과 1년 전만 해도 ‘말도 안 되는 그 무엇’이 새 정부 출범 후 현실이 되면서 발등에 불이 떨어진 곳은 바로 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이다.

비급여의 전면 급여화, 숲과 나무

김용익 건보공단 이사장

건보공단과 심평원의 기존 주요업무 자체가 보장성 강화, 급여진입 결정 등 내용과 밀접하게 연계된 부분이 많다.

때문에 문 케어가 시행된다고 해서 양 기관이 역할이 달라는 것은 아니다. 본연의 업무 범위 내에서 좀더 구체화된 체계를 만들고 결정하면 된다.

물론 그 과정 자체가 방대하기 때문에 쉽지만은 않다. 조각에 집중하기 본다는 전체를 바라보는 시각이 필요해진 것이다.

사실 양 기관의 업무 자체를 문 케어 전후로 나눠 명확히 구분 하기는 어렵다. 기존의 업무와 새로 도입되는 정책의 연장선에 속해있는 부서가 더 많기 때문이다.

큰 틀에서 구분을 하면, 건보공단은 커다란 숲을 만드는 역할을 수행하고 심평원은 어느 위치에 나무들을 심을지 고민해야 한다. 총론과 각론의 영역에서 치열한 셈법이 오가고 있는 것이다.

일례로 건보공단은 수년 전부터 수집 중인 의료기관 비급여 상세 내역 자료를 분석하는 작업을 진행하고 있다. 이를 기반으로 급여 우선순위 결정, 신규 비급여 발생 차단방안 등을 만들고 있다.

심평원은 예비급여 항목 설정 등 급여기준 등 세부 항목 검토를 진행한다. 급여와 대상 비급여 의료행위와 치료재료 등 3600 항목(비급여 잔류, 예비 급여, 급여화 등) 분류 작업을 지원한다.

양 기관은 상위기관인 보건복지부와 함께 문 케어 추진 방향을 설정하는 것은 물론 차질없이 보장성 강화가 이뤄지도록 그 토대를 탄탄히 만들어야 한다. 또 의료계가 이해할 수 있는 구체적 근거를 제시할 필요가 있다.

실제로 건보공단 김용익 이사장[사진 上]은 “문재인 케어를 설계한 입장에서 절대로 의료계를 압박하거나 잘못되게 하려고 하는 것이 아니라 지금까지 비정상적이었던 것을 정상적으로 만드는 것이 목표다. 의료기관의 손실이 확대되는 것은 오해”라고 밝혔다.

이어 “비급여 항목을 제도권 내로 포함시켜 정상적인 수가 급여 체계를 만들어야 보장성 강화가 가능해지나. 수가를 합리적 으로 만드는 것이 선결과제다. ‘원가+α’ 수준이 돼야 한다”고 말했다.

심평원 김승택 원장[사진 下]은 “올해 심평원의 최대 과제를 문 케어로 선정한 만큼 공급자 단체를 포함한 각계 관계자들과 간담회, 협의체를 구성해 의견을 들을 것이다. 의료현장의 목소리를 최대한 반영해 나갈 것”이라고 언급했다.

그는 “조직 역량을 문 케어에 집중시키는 만큼 비효율적인 인력 및 재원 사용 요소를 사전에 차단하고 불균형이 발생하지 않도록 상시적으로 모니터링을 이어나가 업무 기능을 최적화할 것”이라고 강조했다.

양 기관장의 발언처럼 결국 문 케어의 성공여부는 건보공단과 심평원의 손에 달려있다고 해도 과언이 아니다.

보장성 강화, 치매국가책임제와 장기요양보험

보험자인 건보공단은 연도별 비급여 해소 규모 및 소요재정, 요양기관 손실 규모 등을 재검토하는 업무를 총괄한다. 이를 위해 국정과제 조기 이행을 위한 TF 신규 설치 및 확대 (15개, 193명)를 결정했다.

예비급여실무지원반, 공사의료보험개선지원반 등이 신설됐고 의료전달체계개선지원반, 간호간병통합서비스확대추진단 등은 규모가 확대됐다.

또한 간호간병통합서비스, 사무장병원관리 담당부서가 정식 직제(보장사업실, 의료기관지원실)로 승격됐다.

2017년 하반기, 2018년 증원인력 대부분(573명, 99.7%)을 국정과제 관련 업무에 배치했다는 점은 건보공단 역할변화가 가속화되고 있음이 드러나는 대목이다.

특히 국정과제추진위원회(위원장 김용익 이사장)을 운영하고 있어 전방위적 업무효율을 높이겠다는 목표다.

세부적으로 총괄추진단장은 기획상임이사, 복리개선단장은 총무이사, 부과체계개편실무지원단장은 징수상임이사, 급여 확대단장은 급여상임이사, 치매책임관리단장은 장기요양 상임이사, 연구지원단장은 정책연구원장 등으로 구성됐다.

이와 관련, 건보공단 관계자는 “모든 임원들이 단장직을 겸직 하며 업무를 진행하고 있다. 이는 역대 최초로 진행되는 부분으로 온 힘을 모아 문 케어 성공에 집중하겠다는 의지”라고 밝혔다.

특히 ‘고령사회 대비, 건강하고 품위있는 노후생활 보장’를 목표로 기존에 없던 사업들이 추가된다. 문재인 케어 핵심 과제인 치매국가책임제가 주요한 안건으로 떠오르면서 전반적인 방향성을 제시해야 하는 시기다.

이를 위해 ▲장기요양 선정기준 개선 및 치매수급자 본인부담 완화 ▲치매안심형 장기요양시설 확충 ▲치매국가책임제에 따른 서비스 제공인력 적기 양성 등의 세부사업을 추진 중이다.

여기에 노인 일자리 확충 및 건강하고 활기찬 노후생활 보장을 위한 장기요양 서비스 확대를 위한 토대를 만들고 있다.

도입 된지 10년이 넘은 장기요양보험이 치매국가책임제와 직접적으로 영향을 미치는 방향으로 설정됐기 때문에 제도 시행 후 가장 큰 변화가 예고됐다.

문 케어 발표 후 건보공단은 정부정책 세부추진 과제를 작년 하반기부터 풀어내고 있다.

일례로 ▲중증치매 산정특례 적용 등 진료비 부담 완화 ▲장기요양 종사자 근속장려금 지급 ▲본인부담상한제 개선 ▲15세 이하 아동 입원진료비 본인부담률 인하 ▲난임시술비 건강보험 적용 ▲성과연봉제 관련 조치 폐기 등 6개 항목을 완료했다.

건보공단 관계자는 “전사적 국정과제 실행체계를 기반으로 적극적인 과제 이행 노력을 통해 단기간에 가시적 성과 창출을 최우선 목표로 하고 있다. 오는 7월 부과체계 개편 등 굵직한 과제를 안정감있게 추진하면서 문 케어 기반을 확고히 할 것”이라고 다짐했다.

예비급여 전담반 심평원, ‘A부터 Z까지’

심평원은 신의료기술이나 신약에 대한 급여진입을 결정짓는 다양한 행위를 진행하는 만큼, 문 케어 추진 과정에서 예비급여 총괄업무를 맡는다.

3월 중순 문 케어 일환으로 상복부 초음파 건강보험 적용 범위를 전면 확대하는 고시 개정안이 나오게 된 것도 물밑에서 심평원의 역할의 컸던 사안이다.

조만간 심평원은 감염관리, 응급·외상·화상 환자 관련 140 여개 항목에 대한 급여 전환을 검토하고, MRI 단계적 급여 전환 등 업무도 진행해야 한다.

특히 3600여 개의 예비급여 항목의 재평가 및 조정기전를 마련하는 것은 시급한 숙제다. 특히 약제 비급여의 급여화를 위한 관련 고시 개정에 따라 고가 신약의 신속한 등재방안을 마련할 계획이다.

또한 문 케어의 세부과제 중 하나인 민간병원 신포괄수가제 적용 확대 작업도 추진한다. 심평원은 2018년 신포괄수가를 적용받는 병원을 80개소까지 확대하는 방향을 설정했다.

여기에 비급여는 없애는 과도기를 속 비급여 진료비용의 공개 대상을 기존 병원급에서 의원급으로 확대할 전망이다. 급여 및 비급여 진료비 관리시스템까지 구축해 운영할 예정이다.

주목할 점은 심평원은 급여보장실을 신설해 문 케어를 전담 하는 인력을 배치시켰다는 것이다. 급여보장실 인원은 60명 으로 구성됐으며 급여혁신부, 예비급여부, 비급여정보관리부 등으로 나눠진다.

구체적으로 급여혁신부는 ▲비급여 급여화 등 의료보장성 강화 관련 정책개발·지원 및 위원회·회의체 운영 ▲예비급여(의료 행위·치료재료 포함) 제도 및 정책개발·지원 ▲의료행위 등재비급여 항목의 급여화 추진 ▲등재비급여 항목의 급여수가 및 최초 급여기준 설정 ▲MRI·초음파 급여화 추진 및 정책지원 등 업무를 맡고 있다.

예비급여부는 ▲급여평가위원회 구성·운영지원(평가기준 개선 포함) ▲치료재료 등재비급여 항목의 급여화 추진 및 정책지원 ▲치료재료 최초 급여기준 설정에 관한 사항 ▲예비급여(선별급여 포함) 항목의 재평가(정기 및 수시)에 관한 사항 ▲예비급여 재평가시스템 전산 개발 및 구축에 관한 사항 등을 다룬다.

비급여정보관리부는 ▲비급여 관련 사업계획 수립·운영 및 정책지원 ▲진료비(급여·비급여) 정보 공개 ▲비급여 항목· 용어 표준화 및 코드개발 ▲비급여 관련 정보화 및 진료 비용 통합정보시스템(비급여 진료비용 공개 시스템 포함)을 구축 및 운영 중이다.

이처럼 심평원은 기존 비급여에서 급여로의 전환과정에서 벌어지는 다양한 셈법을 구체화하고 실행시키는 업무를 추진하고 있다.

심평원 관계자는 “예비급여와 관련한 다양한 내용과 분야를 검토하고 있다. 수월한 문 케어 추진을 위해서 기관차원에서 해야할 업무가 많다. 특히 예비급여 검토를 위한 급여평가 위원회가 구성돼 발전적 방향의 논의를 이어가고 있다”고 설명했다.

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