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‘선별집중심사’는 말 그대로 특정항목을 골라 엄격하게 진료비 청구 내역을 검토하겠다는 뜻이다. 때문에 의료기관 차원에서는 가장 아프고 민감한 영역이다.
지난해에는 총 12항목의 현미경 심사가 진행됐고 심사조정, 즉 삭감액은 182억원 규모로 파악됐다. 182억원의 성장통이 올해는 줄어들 수 있을지 여전한 관심사다.
최근 데일리메디가 입수한 건강보험심사평가원의 집계자료에 따르면, 2017년 선별집중심사 12항목의 청구 건수는 175만건, 청구금액은 7900억원으로 조사됐다. 총 진료비 중 약 2% 수준의 삭감이 있었던 셈이다.
여기서 14만건이 심사조정을 받았고 그 금액은 182억원인 것으로 확인됐다. 이는 상급종합병원 43곳, 치과대학부속 치과병원 14곳, 한방병원 349곳을 대상으로 진행한 결과다.
▲한방병원입원(근골격계질환) ▲향정신성의약품 장기처방 ▲2군항암제(대장,유방,폐) ▲항진균제 ▲황반변성치료제 ▲척추수술 ▲경피적관상동맥중재술 ▲세포표지검사 ▲갑상선검사(4종 이상) ▲양전자단층촬영(PET) ▲뇌 자기공명영상진단(MRI) ▲콘빔 CT 등 항목이 대상이었다.
우선 ‘한방병원입원(근골격계질환)’ 항목은 삭감액 중 차지하는 비율이 가장 컸다. 선별집중심사 전체 삭감액 182억원 중 78억원이 바로 이 항목이기 때문이다.
한방병원입원(근골격계질환)에 대한 청구는 2016년 1708억원에서 2017년 1965억원으로 15.1% 증가했다. ‘건당 입원일수’ 역시 13.2일에서 13.4일로 소폭 늘어나 선별집중심사의 영향이 크게 닿지 않는 항목으로 분석된다.
심사조정 증가율이 가장 높은 항목은 진료비 증가를 ‘세포표지검사’로 확인됐다. 2016년 9% 대비 2017년 14.8%로 5.8%p 증가했다. 금액으로 따지면 6억원에서 11억원으로 삭감액이 늘어났다는 것이다.
삭감액이 늘었지만, 전년 대비 청구 건수 및 청구금액 자체도 축소돼 선별집중심사의 효과는 일부 나타난 것이라는 분석이다.
‘척추수술’, ‘경피적관상동맥중재술’ 등은 선별집중심사가 진행되면서 청구건수가 줄어들고 진료행태 개선이 이뤄지는 긍정적 변화를 보인 항목으로 기록됐다.
척추수술의 경우, 2016년 2만6000건에서 2017년 2만3000건으로 청구건수가 줄었고 청구금액도 283억원에서 258억원으로 감소했다는 결과가 나왔다. 이 같은 변화를 토대로 삭감액은 12억원에서 9억원으로 축소됐다.
진료행태 개선율이 가장 높은 항목은 ‘경피적관상동맥중재술’로 파악됐다.
경피적관상동맥중재술은 시술 건수 증감률이 전년대비 감소했을 때, 목표수치에 가까워지는 구조다. 2016년에는 2015년 과 비교해 17.2% 수준이었는데, 2017년에는 2016년 대비 -0.8%로 집계돼 18%p 효과적이라는 분석이 나왔다.
평균 진료행태개선율 66%인데, 경피적관상동맥중재술은 81.4% 행태개선율을 보였다. 그러나 삭감액 자체는 1억원에서 4억원으로 확대돼 진료행태 개선을 이끌어 내도 극복하기 어려운 한계점도 드러났다.
향정신성의약품장기처방 74.4%, 갑상선검사(4종이상) 74.4%, 황반변성치료제 69.1%, 세포표지검사 67.4% 등 항목도 진료행태 개선이 뛰어난 항목으로 집계됐다.
심평원 측은 “지난해 선별집중심사 12항목 진료행태 개선율이 66%로 집계됐다. 2016년 대비 3% 수준의 개선이 있었던 것이다. 평균 이하 항목 등은 심사사례 공개와 연계해 자율 적정진료를 유도할 것”이라고 밝혔다.
한편, 올해는 12항목 중 9항목을 유지하며 세기변조방사선치료, 자동봉합기, 유전성 및 비유전성 유전자검사, 면역관문억제제 등 4항목을 추가했다. 면역관문억제제는 통칭 면역항암제로 불리며 건당 청구액수가 가장 높을 것으로 알려졌다. 일선 의료기관도 집중하고 있는 부분으로 추후 결과가 주목되는 항목 중 하나다.
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