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의료계에는 불편한 얘기지만 문재인 케어가 시행되면서 숨겨진 부당 및 착오청구를 찾아내 건강보험 재정 누수를 강하게 막아야 하는 시기가 됐다. 실제 현지조사 비율은 전체 요양기관의 1%에 불과, 수년간 국정감사에서 지적도 연속적으로 나오고 있다.
그러나 강압적 조사 등 의료계의 불만이 지속적으로 나오면서 대안 중 하나로 자율신고제가 부상했다. 현지조사를 받는 의료기관의 부담을 줄이면서 착오청구한 금액을 더 수월하게 환수받기 위한 방식이기 때문이다.
이는 요양기관이 일부러 청구액을 속이는 부당청구 개념과는 다소 다르지만 착오청구가 쌓이면서 부당청구 기관으로 변할 수 있다는 점에서 우선적으로 관리해야 한다는 의미가 크다.
이러한 흐름 속 정부는 사전예방적 접근으로 현지조사 이전에 자율신고제를 적용해 착오청구를 관리하겠다는 목표을 세웠다.
최근 심평원에 따르면 지난 3월까지 약 3개월 기간을 두고 치과병의원 175곳(자진참여 2곳)을 대상으로 자율신고제 시범사업을 실시했다.
이들 기관은 2014년 7월부터 2017년 6월까지 36개월간 측두하악관절규격촬영으로 30회 이상 청구한 기관 중에서 착오청구 개연성이 있다고 분석된 곳이다.
물론 사전신고 등 성과가 긍정적인 것으로 나타난 것으로 확인됐다. 착오청구 사전신고 시에는 부당이득금의 50%를 감면받고 현지조사에서 제외되기 때문이다. 다만, 아직 시범사업 내용을 분석 중으로 구체적 수치는 제시되지 않았다.
주목할 점은 심평원이 치과 병의원에서 머무르지 않고 조만간 한방, 약국, 병의원 순으로 자율신고제 시범사업을 확대하겠다는 계획을 수립 중에 있다는 것이다.
현재 각 요양기관별로 착오청구가 많은 항목을 선정하는 작업에 돌입했으며 선정이 완료되면 순차적으로 확대한다는 방침이다.
심평원 관계자는 “착오청구의 지속적인 증가에도 불구하고 행정처분에 대한 부담이 있어 신고를 기피하는 요양기관이 많다. 결국 현지조사 대상이 되고 행정처분까지 이어지는 상황이 발생한다”고 설명했다.
심평원은 이미 청구오류점검서비스를 운영 중으로 2015년 1797억원, 2016년 2380억원의 사전예방적 성과를 도출했지만, 전체 요양기관 중 14% 수준만 이용하고 있어 보다 적극적 형태의 개선방안이 필요했던 것이다.
이 관계자는 “의료계는 지속적으로 사후조사에 대한 불만을 표하고 있다. 사전 계도 기회 필요성에 대한 지속적 요구에 따라 현지조사 제도를 보다 효율적으로 운영하는 등 제도 발전방안을 만들어 갈 것”이라고 언급했다.
또한 심평원은 최근 7000만원의 예산을 확보해 ‘효율적 부당청구 관리 방안 연구’를 진행 중에 있는데, 관련 내용의 핵심이 바로 자율신고제인 것으로 확인됐다.
한편, 자율신고제와 함께 또 다른 방식의 현지조사 개선방안으로는 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단이 현지조사를 통합하는 ‘일원화 체계’를 만드는 것이다. 현재 보건복지부 주도하에 협의가 어느정도 마무리된 것으로 알려졌다.
이는 건보공단의 방문확인 후 복지부-심평원의 현지조사가 이어지는 등 동일 요양기관 이중조사 등 문제를 해결하기 위한 방법으로 적극 추진되고 있다.
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