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지난 4월 건강보험 적용된 상복부 초음파의 비급여 관행가격과 보험가격 간의 격차로 인한 의료기관 손실 보전 방안이 마련됐다.
당초 예상보다 늘어난 300억원 규모로 상복부 질환 관련 의료 행위 중 오남용 우려가 적고, 사회적 요구도가 높은 중증의료를 중심으로 수가가 개선된다.
보건복지부는 8일 건강보험정책심의위원회에 이 같은 내용의 ‘상복부 초음파 보험 적용 이후 손실보상 방안’을 부의안건에 상정, 의결을 거쳤다.
의결된 손실보상 방안은 상급종합병원 및 일부 종합병원의 비급여 관행가격과 보험 가격 간 격차로 인한 손실 발생에 따른 후속 조치다.
이를 위해 지난 4월 1일 보험적용 이후 손실액을 재추계하고, 관련 학회 및 상급종합 기조실장협의체 의견 수렴 등을 통해 방안을 마련했다.
실제 상급종합병원의 경우 상복부 초음파 관행 가격 평균은 15만107원이지만 보험가격은 9만7617원에 불과하다. 종합병원 역시 11만1606원에 못미치는 9만3863원이다.
2018년 비급여 진료비용 공개자료 등을 활용한 병원별 분석 결과, 상급종합‧종합병원 손실 규모는 당초 70~100억원보다 늘어난 250~300억원으로 집계됐다.
복지부는 의료기관 종별‧진료과목별 손실을 고려, 균형 보상한다는 원칙에 따라 주요 진료과 제출 의견 중 중증환자 진료를 위한 상급종합병원 다빈도 행위를 우선 검토했다.
또 상복부 질환 관련 의료 행위 중 오남용 우려가 적고, 사회적 요구도가 높은 중증의료를 중심으로 수가를 개선키로 했다. 상대가치점수 개편 등 다른 정책에 미치는 영향도 최소화했다.
청구 빈도 많은 81개 항목 수가 인상
보상은 의견 수렴을 기반으로 손실 보상 원칙에 부합하는 수가 인상 요청 항목 81건을 선정했다. 이는 청구빈도가 상급종합병원·종합병원에서 90% 이상인 항목이다.
인상률은 선정된 81항목을 기본적으로 15% 인상하고, 중요도가 있는 다수의 건의항목(4항목)이나 특정 의료기관 쏠림 또는 상대가치점수 역전 방지 등을 고려, 기본인상률에 최대 10%p 가·감산하게 된다.
이에 따라 경피적 담도협착확장 등 중재적 시술, 담췌관 내시경 검사 및 수술, 간절제술, 담도종양수술, 췌십이지장절제술 등 63항목은 15% 인상된다.
또 간암의 경피적 고주파열치료술(RFA), 혈관색전술(TACE), 경피적경화술(PEIT) 등 4항목은 25% 인상되며, 위전절제술, 생체 간이식술 등 14항목의 인상률은 5~10%다.
총 보상금액은 상급종합병원 218억원, 종합병원 78억원, 병원급 이하 4억원 등 300억원이다. 이 중 보험자 부담액(재정소요)은 267억원이다.
복지부 관계자는 “건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정 후 7월 1일 시행된다”면서 “10월부터는 상복부 초음파 검사 현황 모니터링 및 평가를 거쳐 필요시 개선을 추진할 것”이라고 전했다.
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