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건강은 사회경제적 제반구조와 밀접한 연관성을 갖는다. 가계소득 감소나 사회계층간의 소득불균형, 노동시장의 이중구조, 빈곤문제 등 개인과 지역사회의 삶의 질을 위협하는 사회적 위험이 확장될수록 불건강 상태에 놓이게 될 가능성은 커진다.
따라서 사회적 위험에 대비하는 제도적 장치가 촘촘하게 작동해야 하고, 실효성 있는 보건의료제도 운영이 담보되어야 불건강이나 계층간 건강격차 해소에도 기여할 수 있다.
그러나 사회 전반적으로 국민들의 소비여력이 저하된 상태이고, 가계가처분소득의 증가폭도 상당히 둔화하는 추세임을 고려하면, 국민 개개인이 ‘건강’이라는 인적자본 투자에 소홀할 수밖에 없는 것이 현실이다.
무엇보다 우리나라는 의료비로 인한 개인 및 가계부담이 매우 높은 국가로 분류되며, 건강보험의 낮은 보장성은 제도운영의 고질적인 문제로 지적됐다. 건강보험 보장성은 기본권의 관점에서 접근하기보다는 시혜적 성격이 강하게 작용해 왔고, 잔여재정 범위 내에서 단편적인 급여항목 확대가 주를 이뤘다.
그나마 참여정부 시기부터 정권 차원(5년 주기)의 보장성 강화대책이 체계화되면서 재정계획 및 목표보장률 설정 등 보장성 운영계획이 모양새를 갖추기 시작했다. 그러나 건강보험 보장률은 지난 10여 년간 60% 초반대로 답보상태를 면치 못하고 있으며, 현재도 이런 추세는 변함이 없다.
이 같이 보장성 개선이 더딘 근본적인 원인은 건강보험제도를 운영하면서도 급여-비급여로 이원화된 왜곡된 의료서비스 제공 방식을 허용한 것에 기인한다.
안전성과 유효성이 확립된 건강보험 급여를 근간으로 하고 비급여는 예외적 경우로 한정해야 하나, 마치 비급여가 급여 행위의 대체 영역으로 인식되는 가운데 국민 개인의 사적부담만 높이는 결과를 유발했다.
현재 전개되고 있는 보장성 대책인 문재인 케어는 적어도 공적보험과 무관하게 통용되어 왔던 비급여의 무분별한 시장 거래를 제어하겠다는 의지를 밝힌 것이라고 보아야 한다. 비급여 목록 정비를 전제로 한 비급여의 전면 급여화는 향후 급여체계운영의 올바른 방향성을 제시했다고 볼 수 있다.
"문재인케어 성공 위해서는 건보 재정운영 효율성 수반돼야"
다만, 문재인 케어가 성공하기 위해서는 전제돼야 할 조건들도 있다. 무엇보다, 건강보험 재정운영의 효율화는 반드시 수반돼야 하는 과제다. 특히 고비용-비효율을 유발하는 공급부문에 대한 대대적인 개편 없이 재정효율화를 담보하기는 어렵다.
병상 과잉과 중소병원 난립 문제, 노인의료비 관리 및 요양병원의 기능 정립 문제, 의료전달체계 부재로 발생하는 의료기관 양극화나 대형병원 쏠림 현상도 건강보험 재정운영의 효율성을 갉아 먹는 요인이다.
문제인 케어 시행으로 2022년까지 약 30조5000억원을 투입한다는 계획이지만 이 같은 공급부문의 비효율을 억제하지 못한다면, 건강보험 보장성 개선 효과 보다는 급여확대에 따른 공급자의 수입 기반만 강화해주는 방향으로 귀결될 가능성도 높다.
공급자 보상부문도 현재의 공급자 비용구조가 과연 합리적 수준인지를 따져보고 그에 따른 보상의 적정성을 논하는 것이 순서다. 무분별한 시설 확장 등 비용 유발적인 공급체계를 유지하면서 ‘저수가’ 운운하는 것은 타당하지 않다.
문재인 케어와 결부해서도 비급여의 전면급여화 및 보장성 성과와 연동하여 보상수준의 합리성을 논의해야 한다. 비급여의 전면 급여화에 따른 비급여의 초과수입(합리적 시장가격 아님)감소분을 ’손실‘로 규정하는 것은 납득하기 어려우며, 원가 산출의 객관성 부재, 공급자의 과도한 비용구축 과정에서 발생한 수가 불균형 등 수가산출의 구조적 문제가 존재하는 상황임에도 오로지 수가인상만을 주장하는 것은 타당하지 않다.
그동안 상대가치점수 인상에 따른 재정순증, 문재인 케어 시행에 따른 급여확대로 인한 수입증가분과 진료량 증가 등을 고려한 경우에도 과연 원가 이하의 보상으로 의료계가 손실이 발생한다면 이에 대한 객관적 근거를 제시해야 한다.
문재인 케어 시행으로 재정관리의 중요성이 보다 부각된 상황이라는 점을 유념해야 하며, 수가 보상의 적정성도 재논의해야 한다.
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