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[데일리메디 백성주 기자] 일부 혼란을 빚은 선별급여 본인부담률 적용방법이 명확히 규정됐다. 선별급여 적용 여부에 따라 본인부담률이 더 높은 경우를 적용하게 된다.
보건복지부는 이 같은 내용을 포함하는 ‘선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준’을 개정하고 의견을 받는다. 시행은 오는 9월 1일부터다.
선별급여제도는 비용효과성 등이 불명확해 그동안 건강보험 급여적용이 어려웠었던 의약품 중 사회적 요구가 높은 의약품을 대상으로 본인부담률 수준을 높여 건강보험을 적용하는 제도다.
개정된 고시에 따르면 본인부담률 적용 우선순위를 선별급여를 적용하지 않은 사례의 본인부담률이 더 높은 경우에는 높은 본인부담률을 적용받게 된다.
가령 상급종합병원 본인부담률 60%를 적용받는 환자는 상급종합병원 외래에서 진료 받는 경우 선별급여 지정에 따라 본인부담률 50%인 약제에도 본인부담률 60%가 적용된다.
환자는 더 높은 본인부담률을 적용받는다는 의미다. 복지부는 본인부담률 적용방법 관련 문구를 명확화하기 위한 것이라고 개정이유를 설명했다.
선별급여는 기등재 약제 중 치료효과가 어느 정도 기대되지만 높은 비용에 비해 효과 정도가 분명하지 않아 비급여(환자전액본인부담)로 분류했던 적응증에 대해 본인부담률을 30%, 50%, 80%로 탄력 적용해 급여권에서 관리하는 제도다.
정부가 발표한 항암제 선별급여는 ▲올해 27개(작년 기검토 10개 포함) ▲2019년 16개 ▲2020년 5개 항목으로 3개 년도로 나눠 48개가 기준 확대나 선별급여가 적용된다.
올해는 희귀암(케릭스주 등)과 여성암(상피성 난소암 등), 사회적 요구가 높은 암(전이성 거세저항성 전립선암 1차 치료)을 중심으로 17개 항암제가 급여화 된다.
내년에는 대장암 스티바가정 등 희귀암과 여성암 등을 제외한 16항목이, 2020년은 항구토제와 암성통증치료, G-CSF, 조메타주, 카디옥산 등 근골격계와 통증치료 5항목 항암제 등이 급여화된다.
일반약제는 ▲2018년 114개(지난해 기검토 43개 포함)를 시작으로 ▲2019년 69개 ▲2020년 67개 ▲2021년 67개 ▲2022년 50개 항목 등 총 367개가 선별급여 적용을 받는다.
복지부 관계자는 “혼란을 줄이기 위해 선별급여 적용방법을 명확히 했다”면서 “행위, 치료재료, 약제 선별급여 본인부담률에도 불구하고 선별급여를 적용하지 않은 본인부담률이 더 높은 경우에는 높은 본인부담률로 변경된다”고 전했다.
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