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[데일리메디 박다영 기자] 의료기관에서 환자에 시행한 수술이 적응증에 해당하지 않는다는 이유로 내린 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 삭감 처분이 위법이라는 법원의 판결이 나왔다.
서울고등법원은 최근 근로복지공단이 심평원을 상대로 제기한 보험급여비용삭감처분취소 소송에서 1심과 동일하게 근로복지공단의 손을 들어줬다. 이 판결로 심평원은 172만원을 돌려줘야 한다.
2013년 근로복지공단 산하 A병원은 B씨에 근위경골절골술을 시행하고 이 수술에 대한 요양급여비용을 청구했다.
하지만 심평원은 B씨의 질병이 근위경골절골술의 적응증에 해당하지 않는다며 수술에 대한 요양급여비용에 해당하는 172만원을 삭감했다.
근로복지공단은 해당 삭감처분에 이의신청을 했지만 심평원은 이를 기각했다. 이에 공단은 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 했지만 위원회는 청구를 기각했다.
공단은 결국 법원을 찾아 심평원 처분의 부당함을 호소했다.
공단은 "B씨가 75세의 나이에도 무릎관절염이 내측구획에만 국한돼 있었으며 B씨는 향후 농사일과 등산 등 활동을 지속하길 원했다. 이 수술이 성공적으로 시행돼 B씨도 만족했다. 자기관절을 보존할 수 있는 수술방법이면서 장기적으로 탁월한 슬관절 기능 향상 및 통증 완화가 가능하다"라며 심평원의 처분이 위법하다고 주장했다.
이어 "이 수술은 수가가 인공관절치환술의 68%에 불과하며 심평원은 B씨와 비슷한 상태의 환자들에 대해 시행한 근위경골절골술은 요양급여로 인정하기도 했다. 이를 고려하면 이 수술이 적합하지 않거나 반드시 인공관절치환술이 시행됐어야 하는 경우라고 볼 수 없다"고 강조했다.
1심 법원은 심평원의 삭감 처분이 위법하다고 판결했다.
1심 재판부는 "이 사건 수술의 상대적 금기 중 하나로 60세 이상의 고령이 있고 B씨는 75세로 상대적 금기에 해당되는 사정은 인정된다. 그러나 환자의 연령은 문언 그대로 수술의 상대적 금기에 불과하다"면서 "외국에서는 B씨와 같은 연령대에서 좋은 결과가 보고되고 있다는 감정도 나왔다"며 공단 주장에 힘을 실었다.
또한 "환자의 골관절염 정도가 심한 경우 수술 후 내측 통증이 지속될 수 있다는 견해도 있지만 이 역시 이 수술의 금기증에는 해당하지 않는다. B씨는 수술 후 경과가 만족스러운 것으로 보인다. 심평원은 A병원이 비슷한 연령과 관절염 정도를 가진 C씨에게 이 수술을 시행했을 때는 요양급여비용을 심사해 인정해주기도 했다. 따라서 심평원의 삭감 처분은 위법하다"고 설명했다.
심평원은 법원의 판결에 불복해 항소했다. 하지만 항소심 재판부 역시 1심에 이어 원고 승소라는 결론을 내렸다.
항소심 재판부는 "B씨의 근위경골절골술은 관절염을 치료하기 위한 목적에서 행해진 것으로 요양급여 일반원칙에 따라 환자 개별 상태에 대한 정확한 진단을 토대로 건강증진을 위해 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시됐고 경제적으로도 비용효과적인 방법"이라며 "심평원 처분이 위법이라는 1심 판단은 정당하다"고 판시했다.
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