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[데일리메디 박근빈 기자] 현행 건강보험은 행위별 수가제(Fee for Service)를 기본으로 운영돼 심사 역시 한정된 인력이 청구건별로 일일이 기준 부합 여부를 확인하는 체계로 운영 중이다.
하지만 전면 급여화 과정에서 동일한 심사 시스템을 적용하는 것에 한계가 존재해 이를 극복하기 위한 방안으로 심사체계 개편이 이뤄진다.
보건복지부(장관 박능후)와 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 19일 오후 2시 심평원 서울사무소에서 ‘건강보험 심사평가체계 개편 협의체’ 제1차 회의를 개최했다. 회의에는 소비자, 공급자, 학계(전문가), 정부·공공기관을 포함해 20인 정도가 참여했다.
이날 회의를 통해 발표된 심사체계 개편은 경향심사로의 전환을 뜻한다. 과거 비용효과성을 중심으로 설정된 제한적 급여(심사)기준이 아닌 의료진의 전문적 판단에 따라 환자에게 혜택이 주어지는 스마트하고 탄력적인 제도로 변화하겠다는 것이다.
의료행위 특성에 따라 의학적 타당성 유무를 가장 잘 확인할 수 있는 단위(예. 의료기관, 환자, 질병, 특정검사항목 등)별로 지표를 설정해 모니터링하고 청구 경향의 흐름을 우선 진단하겠다는 계획이다.
이를 근거로 사전 계도부터 집중 심사, 수가 수준 및 기준 조정까지 다양하고 입체적인 중재(intervention) 수단이 구현될 수 있는 방안을 모색할 예정이다.
여기서 동료의사평가제 등을 도입해 의료진 의견을 반영한 심사조정 방식을 적용하겠다는 계획도 나왔다.
심평원 개입 이전에 종별, 지역별로 심사에 관여하는 의사들을 포진시켜 자율적 체계 형성을 목적으로 한다.
심평원 이영아 심사평가체계개편실행반장은 “지난 40년간 항목별 청구 적절성 확인 위주로 운영되던 심사·평가 패러다임이 환자 중심, 의료 질(質) 중심으로 거대한 전환을 맞이하게 될 것 같다”고 밝혔다.
이어 “이번 협의체 운영을 통해 연말까지 구체적인 개선과제 및 실행계획을 도출할 것”이라고 덧붙였다.
심평원의 업무 프로세스도 상당 부분 변화가 불가피할 것으로 예상되며, 관련 법령·예산·전산시스템 등 제도 전반에 대한 심도 깊은 검토와 개선 작업 역시 필요할 것으로 보인다.
복지부 이중규 보험급여과장은 “협의체를 통해 도출되는 개선 과제들은 단기간에 끝낼 사안이 아니다. 과제별로 체계적인 실행계획을 수립해서 단계적으로 추진해 나가도록 할 예정이다”라고 말했다.
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