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[데일리메디 박다영 기자] 병리과 전문의가 악성 신생물로 판단하면 0.4cm밖에 되지 않는 작은 용종이라도 보험사가 가입자에게 보험금을 지급해야 한다는 판결이 나왔다.
대법원은 암에 해당하는지 여부를 두고 벌어진 최근 환자와 보험사 간 법정 다툼에서 환자의 손을 들어줬다.
대법원 재판부는 이 사건에서 환자의 용종이 암에 해당하지 않는다고 본 원심의 판결이 잘못됐다며 파기환송하는 결정을 내렸다.
사건은 2015년으로 거슬러 올라간다.
A외과의원에서 대장 내시경 검사를 받던 B씨의 직장에서 0.4cm의 용종이 발견됐다.
B씨는 용종절제술을 받았고 병리과 전문의는 종양발견 보고서를 작성했다. B씨의 주치의는 이 보고서를 바탕으로 암 판정을 하면서 직장의 악성 신생물이라는 진단서를 발급했다.
B씨는 암보험을 가입했던 C보험사와 D보험사에 보험금을 청구했다.
하지만 두 회사는 암이 아닌 경계성 종양으로 보고 진단 보험금만 지급하고 나머지는 지급을 거절했다.
이에 B씨는 보험금 소송을 제기해 두 보험사가 9700만원의 보험금과 지연이자를 지급할 의무가 있다고 주장했다.
1심과 2심 재판부는 보험사들의 판단이 옳다고 봤다. 재판부의 감정 요청을 받은 의사들이 암이 아니라는 진단을 내렸기 때문이다. 또 병리과 전문의는 보고서를 작성했지만 최종 진단까지는 내리지 않았음을 문제삼았다.
B씨의 주치의는 병리과 전문의가 아니며 약관대로 병리과 전문의가 최종 진단까지 내렸어야 했다는 판단이다.
하지만 대법원은 이같은 하급심의 판단을 뒤집는 결정을 내놨다.
대법원 재판부는 "B씨의 종양을 암으로 보는 해석도 가능하다"면서 "이 경우 약관 조항의 뜻이 명백하지 않은 경우에 해당한다. '약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 약관법 제5조 제2항에 따라 작성자 불이익 원칙을 적용해야 한다"고 설명했다.
또한 "병리 전문의가 검사를 실시해 보고서를 작성했고 의사가 이를 토대로 진단을 내렸다. 이는 약관에서 말하는 병리학적 진단으로 암 확진이 있었다고 봐야 한다"면서 원심을 파기 환송하는 결정을 내렸다.
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