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[데일리메디 박근빈 기자] 건강보험심사평가원의 업무 중 ‘아픈 손가락’은 건강보험이 아닌 민간보험에 긍정적인 영향을 미칠 수밖에 없는 입원적정성 심사다.
지난 2016년 9월부터 시행된 보험사기방지특별법에 의해 검찰 및 경찰 등 수사기관의 요청을 받으면 정당한 입원인지를 판단하고 있는데, 건강보험이 재정이 투입되는 사업으로 비판을 받고 있다. 2016년 이후 심평원 국정감사의 단골 메뉴이기도 하다.
최근 데일리메디가 파악한 결과, 심평원에 의뢰된 입원적정성 심사건수는 2016년 3만3500건에서 2017년 3만건으로 소폭 줄었다가 2018년 상반기 1만7800건으로 집계됐다. 이런 추세라면 금년에는 3만5000건이 넘을 수도 있다.
연간 3만건 넘게 보험사기를 확인하기 위해 입원적정성 심사가 접수되는 것이다. 그러나 담당인력은 21명에 불과하다. 이렇다 보니 총 미결건수는 3만5000건으로 아직 처리되지 못한 심사물량이 쌓여있다.
내부적으로는 목표관리제 강화로 개인별 처리 목표 건수 25% 상향조정 등 방안을 모색하고 있지만, 인력 충원이나 예산 문제가 풀리지 않아 업무 자체가 수월하게 이뤄지지 않는 상황이다.
가장 큰 문제는 일련의 국정감사에서 지적됐듯이 건강보험 재정으로 업무가 진행되고 있다는 것이다. 보험사기방지특별법 상 보험사나 수사기관으로부터 별도 재원을 조달할 근거가 없기 때문이다.
게다가 민간보험사의 이익을 위해 심평원 심사인력을 활용하고 있다는 비판이 나오면서 ‘민간보험 배불리기’라는 행위로 규정되다 보니 이러지도, 저러지도 못하는 분위기가 형성된 것도 사실이다.
이와 관련, 심평원 관계자는 “보험사기특별법 시행으로 입원적정성 심사물량이 늘어났는데 민간보험사의 이익을 위해 업무를 하고 있다는 비판을 듣고 있다. 근본적으로 건강보험 재정이 아닌 타 영역에서 재원을 충당해야 논란에서 벗어날 수 있을 것”이라고 언급했다.
법안 및 시행령에서도 재정부담 주체 미정이고 관련 법안들 계류
입원적정성 심사에 쓰이는 예산은 원칙적으로 관련 법에 규정된 상태여야 했지만, 현재 보험사기방지특별법이나 그 시행령에도 재정부담의 주체는 명시되지 않았다.
재정부담에 대한 혼선이 가중된 상황으로 각 부처나 이해관계자의 의견이 상이하고 특별법 개정안은 표류하고 있다.
기획재정부와 보건복지부는 ‘건강보험 재정은 투입은 바람직하지 않은 상태로 수사기관이나 보험사가 비용을 부담해야 한다’는 입장이고, 금융위원회는 ‘수사기관이나 보험사가 아닌 기재부 소관의 정부보조금을 활용해야 한다’는 의견을 내놓고 있다.
또 검찰 및 경찰 등 수사기관은 보험사 부담을, 보험사는 수사기관이 비용을 부담하라는 주장을 펼치고 있다.
이처럼 여러 이해관계가 얽히면서 입원적정성 심사와 관련한 교통정리는 차일피일 미뤄지고 있다.
유일한 대안은 부담주체를 특정한 특별법 개정안이 시행되는 것인데 이 역시 표류 중이다.
국회 보건복지위 자유한국당 김승희 의원은 수사기관이 심사비용을 지원하라는 특별법 개정안을 내놓았고, 같은당 정무위원회 정태옥 의원은 보험사가 보험사기방지기금 설치해 이를 활용해야 한다는 개정안을 입법발의했다.
김 의원 개정안은 2016년 12월, 정 의원은 2017년 2월 제기됐지만 국회통과가 미뤄지고 있다.
이와 관련, 심평원 측은 “정 의원 개정안에 담긴 것처럼 심평원은 물론 의료계 역시 보험사가 비용부담을 하는 것이 바람직하다는 의견을 내놓고 있다. 신속한 처리가 필요하다. 실질적 수익자에게 부담을 전가하는 방식이 현명할 것”이라고 언급했다.
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